What is the initial management approach for an elderly adult with nephrotic syndrome?

Manejo Inicial del Síndrome Nefrótico en Adulto Mayor

El manejo inicial del síndrome nefrótico en adultos mayores debe comenzar con tratamiento conservador durante al menos 6 meses antes de considerar terapia inmunosupresora, priorizando inhibidores de la ECA o ARA-II junto con diuréticos para controlar el edema y la proteinuria. 1

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• Criterios diagnósticos:

  • Proteinuria ≥3.5g/24h
  • Hipoalbuminemia (<3.0g/dL)
  • Edema
  • Frecuentemente hiperlipidemia 2

• Evaluación inicial esencial:

  • Cuantificación de proteinuria (recolección de 24 horas o UPCR)
  • Análisis de orina para lipiduria y elementos celulares
  • Pruebas séricas: albúmina, perfil lipídico, función renal, perfil de coagulación
  • Niveles de complemento (C3 y C4) para diferenciar causas primarias de secundarias 2

Algoritmo de Manejo

1. Tratamiento Conservador Inicial (Primeros 6 meses)

• Inhibidores ECA o ARA-II:

  • Primera línea para pacientes con hipertensión y proteinuria
  • Titular hasta dosis máxima tolerada
  • Monitorizar creatinina sérica (aceptable aumento hasta 30%)
  • Suspender si la función renal continúa deteriorándose o hay hiperpotasemia refractaria 1

• Control de presión arterial:

  • Meta: PA sistólica <120 mmHg (medición estandarizada en consultorio)
  • En la práctica clínica, lograr PA sistólica entre 120-130 mmHg 1

• Manejo del edema:

  • Restricción de sodio (<2.0 g/día)
  • Diuréticos (tiazídicos para edema leve, furosemida para edema moderado-severo)
  • Considerar diuréticos ahorradores de potasio si es necesario 1

• Modificaciones del estilo de vida:

  • Restricción de sodio dietético
  • Normalización del peso
  • Ejercicio regular 1

2. Decisión de Terapia Inmunosupresora

Iniciar terapia inmunosupresora solo si después de 6 meses de tratamiento conservador se cumple al menos uno de los siguientes criterios:

• Proteinuria persistente >4 g/día y permanece >50% del valor basal
• Presencia de síntomas severos, incapacitantes o potencialmente mortales relacionados con el síndrome nefrótico
• Nivel de creatinina sérica aumentado ≥30% en 6-12 meses, pero con TFGe no menor a 25-30 ml/min/1.73m² 1

3. Contraindicaciones para Terapia Inmunosupresora

No usar terapia inmunosupresora si:

• Creatinina sérica persistentemente ≥3.5 mg/dl (o TFGe <30 ml/min/1.73m²)
• Reducción del tamaño renal en ultrasonido (<8 cm de longitud)
• Infecciones severas o potencialmente mortales concomitantes 1

Consideraciones Especiales en Adultos Mayores

1. Mayor riesgo de complicaciones:

   • Los adultos mayores tienen mayor riesgo de mortalidad, deterioro de función renal e infecciones 3

2. Beneficio de IECA/ARA-II:

   • En pacientes mayores con nefropatía membranosa, el uso de IECA o ARA-II se asocia significativamente con mejores resultados renales y menor riesgo de infección 3

3. Precaución con inmunosupresores:

   • La terapia inmunosupresora en adultos mayores puede aumentar significativamente el riesgo de infección y complicaciones renales 3

Manejo de Complicaciones

• Hiperlipidemia:

  • Considerar estatinas en pacientes con factores de riesgo cardiovascular adicionales como hipertensión y diabetes 1

• Riesgo de tromboembolismo:

  • Mayor riesgo cuando la albúmina sérica cae por debajo de 2.9 g/dL
  • Considerar anticoagulación en pacientes de alto riesgo 2

• Infecciones:

  • Monitorización cuidadosa, especialmente en pacientes que reciben terapia inmunosupresora
  • No se recomienda profilaxis antibiótica de rutina 4

Advertencias y Precauciones

• Instruir a los pacientes para suspender temporalmente IECA/ARA-II y diuréticos cuando exista riesgo de depleción de volumen (enfermedad, deshidratación) 1
• Monitorizar frecuentemente los electrolitos y la función renal en pacientes que reciben IECA/ARA-II 1
• La biopsia renal puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico específico, pero debe evaluarse el riesgo-beneficio en adultos mayores 4
• El síndrome nefrótico puede presentarse ocasionalmente con proteinuria <3.5g/24h, especialmente en pacientes con enfermedad hepática concomitante 5

El manejo del síndrome nefrótico en adultos mayores requiere un equilibrio cuidadoso entre el control de los síntomas y la minimización de los riesgos de tratamiento, priorizando siempre la calidad de vida y la prevención de complicaciones graves.