Approche de la désescalade des corticoïdes dans la polymyalgie rhumatismale
La désescalade des corticoïdes dans la polymyalgie rhumatismale (PMR) doit suivre un schéma structuré avec une réduction à 10 mg/jour dans les 4-8 semaines, puis une diminution progressive de 1 mg toutes les 4 semaines jusqu'à l'arrêt complet, afin de minimiser le risque de rechute. 1
Traitement initial et schéma de désescalade
- La dose initiale recommandée de prednisone est de 12,5 à 25 mg/jour, les doses ≤7,5 mg/jour étant insuffisantes pour contrôler les symptômes et les doses >30 mg/jour étant fortement déconseillées en raison d'effets indésirables accrus 1
- Après le contrôle initial des symptômes, la réduction doit être progressive:
- Réduction à 10 mg/jour dans les 4-8 semaines
- Puis diminution de 1 mg toutes les 4 semaines jusqu'à l'arrêt 1
- Une désescalade trop rapide (>1 mg/mois) est associée à un risque plus élevé de rechutes 2
Gestion des rechutes pendant la désescalade
- En cas de rechute, la dose de prednisone doit être augmentée à la dose précédant la rechute 1
- Maintenir cette dose pendant 4-8 semaines pour contrôler les symptômes 1
- Puis reprendre une diminution plus lente lorsque les symptômes sont contrôlés 1
Facteurs de risque de rechute à surveiller
- Sexe féminin
- Vitesse de sédimentation élevée (>40 mm/1ère heure)
- Arthrite inflammatoire périphérique 1
Considérations pour l'optimisation de la désescalade
Un suivi régulier est essentiel:
- Toutes les 4-8 semaines pendant la première année
- Toutes les 8-12 semaines pendant la deuxième année
- Plus fréquemment pendant la désescalade ou en cas de rechute 1
Surveiller:
- L'activité de la maladie
- Les marqueurs biologiques (VS, CRP)
- Les effets secondaires liés aux stéroïdes 1
Agents d'épargne cortisonique
Le méthotrexate (MTX) est recommandé conditionnellement pour les patients ayant une réponse insuffisante aux glucocorticoïdes:
Les agents anti-récepteurs de l'IL-6 ont montré des résultats prometteurs pour:
- Réduire la fréquence des rechutes
- Diminuer la charge cumulative de glucocorticoïdes
- Obtenir une rémission à long terme de la maladie 1
Points d'attention et pièges à éviter
Ne pas utiliser les AINS comme traitement principal, sauf pour un soulagement à court terme de la douleur liée à d'autres affections 1
Les agents anti-TNFα sont fortement déconseillés chez les patients atteints de PMR 1
Une attention particulière doit être portée aux patients présentant:
- Une présentation atypique
- Un risque élevé d'effets indésirables liés au traitement
- Une PMR réfractaire
- Des rechutes fréquentes ou nécessitant un traitement prolongé 1
Surveiller attentivement les signes d'artérite à cellules géantes (ACG), qui survient chez environ 20% des patients atteints de PMR et nécessite des doses plus élevées de glucocorticoïdes et un traitement plus agressif 1