Gestion de l'escalade de la corticothérapie dans la polyarthrite rhumatoïde et la polymyalgie rhumatismale
En cas de rechute ou d'aggravation des symptômes de polymyalgie rhumatismale (PMR), il est recommandé d'augmenter la dose de prednisone à la dose pré-rechute, puis de la diminuer progressivement (sur 4-8 semaines) jusqu'à la dose à laquelle la rechute s'est produite. 1, 2
Principes généraux de la corticothérapie dans la PMR
Dose initiale et schéma thérapeutique
- La dose initiale recommandée est de 12,5 à 25 mg/jour de prednisone 1, 2
- Les doses ≤7,5 mg/jour sont déconseillées car insuffisantes pour contrôler les symptômes 1
- Les doses >30 mg/jour sont fortement déconseillées en raison des effets indésirables accrus 1
- Une amélioration clinique est généralement observée dans les 24-48 heures; l'absence de réponse dans la semaine doit faire reconsidérer le diagnostic 2
Schéma de réduction de dose
- Réduction initiale: Diminuer à 10 mg/jour dans les 4-8 semaines 1
- Après obtention de la rémission: Réduire de 1 mg toutes les 4 semaines (ou par paliers de 1,25 mg en utilisant des schémas alternés) jusqu'à l'arrêt 1
Gestion des rechutes et escalade thérapeutique
En cas de rechute pendant la réduction
- Augmenter la prednisone à la dose pré-rechute 1, 2
- Diminuer progressivement (sur 4-8 semaines) jusqu'à la dose à laquelle la rechute s'est produite 1
- Reprendre une réduction plus lente une fois les symptômes contrôlés 2
Options pour les patients nécessitant une escalade thérapeutique
Méthotrexate: Recommandé conditionnellement pour les patients ayant une réponse insuffisante aux glucocorticoïdes 2, 3, 4
- Dose: 7,5-10 mg/semaine par voie orale, avec possibilité d'augmenter jusqu'à 25 mg/semaine dans les cas plus sévères 2
- Avantages: Réduit la fréquence des rechutes, diminue la dose cumulative de glucocorticoïdes, permet un sevrage plus rapide 3, 4
- Surveillance: Tests de fonction hépatique et numération sanguine complète réguliers; supplémentation en folates recommandée 2
Agents anti-IL-6 (tocilizumab, sarilumab): Ont montré une efficacité pour réduire la fréquence des rechutes, diminuer la charge cumulative de glucocorticoïdes et atteindre une rémission à long terme 2, 3
- À considérer pour les cas réfractaires ou les patients à haut risque d'effets indésirables liés aux stéroïdes
Thérapie à jours alternés: Pour les patients sous corticothérapie prolongée 5
- Peut nécessiter de tripler ou quadrupler la dose d'entretien quotidienne et de l'administrer tous les deux jours 5
- Avantage: Minimise la suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
Facteurs de risque de rechute et considérations particulières
Facteurs de risque de rechute/traitement prolongé
Indications pour une référence spécialisée
- Présentation atypique (arthrite périphérique inflammatoire, symptômes systémiques, marqueurs inflammatoires bas, âge <60 ans) 1, 2
- Risque élevé ou expérience d'effets indésirables liés au traitement 1
- PMR réfractaire à la corticothérapie 1
- Rechutes fréquentes ou nécessité d'un traitement prolongé 1
Suivi et surveillance
- Visites de suivi recommandées: toutes les 4-8 semaines la première année, toutes les 8-12 semaines la deuxième année 1, 2
- Surveillance des facteurs de risque et signes d'effets indésirables liés aux stéroïdes 1
- Évaluation des comorbidités et autres médicaments pertinents 1
- Surveillance des marqueurs inflammatoires (VS, CRP) pour évaluer l'activité de la maladie 2
Points importants à retenir
- Les AINS ne sont pas recommandés comme traitement principal, sauf pour une utilisation à court terme pour des douleurs liées à d'autres affections 1, 2
- Les agents anti-TNFα sont fortement déconseillés chez les patients atteints de PMR 2
- Les programmes d'exercice individualisés sont importants pour maintenir la masse musculaire et la fonction 2
- L'éducation du patient sur la PMR et son traitement est cruciale 1, 2