Dosierung von Vancomycin bei Niereninsuffizienz und Dosierung nach Spiegelkontrollen
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte die tägliche Vancomycin-Dosis etwa dem 15-fachen der glomerulären Filtrationsrate in ml/min entsprechen, wobei Spiegelkontrollen zur Dosisanpassung unerlässlich sind. 1
Grundlegende Dosierungsempfehlungen
Initiale Dosierung
- Normale Nierenfunktion: 15-20 mg/kg alle 8-12 Stunden
- Bei Niereninsuffizienz: Initialdosis sollte nicht weniger als 15 mg/kg betragen, um schnell therapeutische Serumspiegel zu erreichen 1
- Erhaltungsdosis: Berechnung nach folgender Formel:
Dosierungsintervalle bei Niereninsuffizienz
| Kreatinin-Clearance (ml/min) | Vancomycin-Dosis (mg/24h) |
|---|---|
| 100 | 1.545 |
| 70 | 1.080 |
| 50 | 770 |
| 30 | 465 |
| 20 | 310 |
| 10 | 155 |
Spiegelkontrollen und Monitoring
Zeitpunkt der Spiegelbestimmung
- Bestimmung des Talspiegels vor der vierten oder fünften Dosis (im Steady-State)
- Bei längerer Therapie zweimal wöchentlich 2
Zielspiegel
- Schwere Infektionen: Talspiegel 15-20 mg/l
- AUC/MIC-Verhältnis: Optimaler Zielbereich 400-600 mg*h/l 2
Überwachung der Nierenfunktion
- Kontrolle des Serumkreatinins mindestens zweimal wöchentlich
- Besonders wichtig bei Ziel-Talspiegeln von 15-20 mg/l 2
- Nephrotoxizität definiert als mehrere aufeinanderfolgende Anstiege des Serumkreatinins (Anstieg um 0,5 mg/dl oder 150% vom Ausgangswert) 2
Spezielle Patientengruppen
Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz
- Schwere Einschränkung (GFR 15 ml/min): 225 mg alle 24-48 Stunden
- Mittlere Einschränkung (GFR 40 ml/min): 600 mg alle 24 Stunden
- Leichte Einschränkung (GFR 70 ml/min): 525 mg alle 12 Stunden 2
Dialysepatienten
- Bei funktionell anephrischen Patienten: Initialdosis von 15 mg/kg
- Erhaltungsdosis: 1,9 mg/kg/24h
- Bei ausgeprägter Niereninsuffizienz kann es praktischer sein, höhere Dosen (250-1.000 mg) in größeren Abständen zu verabreichen
- Bei Anurie: 1.000 mg alle 7-10 Tage 1
- Bei Hämodialysepatienten wird die Dosierung hauptsächlich durch den Zeitpunkt der Verabreichung (während oder nach der Dialyse), den verwendeten Filtertyp und die Dialysedauer beeinflusst 3
Praktische Dosisberechnung
Berechnung der Kreatinin-Clearance
- Männer: [Gewicht (kg) × (140 - Alter in Jahren)] / [72 × Serumkreatinin (mg/dl)]
- Frauen: 0,85 × Wert der Männer 1
Wichtige Hinweise
- Die berechnete Clearance ist eine Überschätzung bei:
- Abnehmender Nierenfunktion (Schock, schwere Herzinsuffizienz, Oligurie)
- Abnormem Verhältnis zwischen Muskelmasse und Gesamtkörpergewicht (Adipositas, Lebererkrankung, Ödeme)
- Debilität, Mangelernährung oder Inaktivität 1
Verabreichung und Sicherheit
- Infusionsrate sollte 10 mg/min nicht überschreiten
- Jede Dosis sollte über mindestens 60 Minuten verabreicht werden
- Bei Einzeldosen > 1g sollte die Infusionszeit auf 1,5-2 Stunden verlängert werden 2, 1
- Konzentration der Infusionslösung sollte 5 mg/ml nicht überschreiten 1
Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen
- Loadingdosen (25-30 mg/kg) scheinen auch bei schwerer Niereninsuffizienz nicht mit erhöhter Nephrotoxizität verbunden zu sein 4
- Gleichzeitige Anwendung anderer nephrotoxischer Medikamente erhöht das Risiko einer Nierenschädigung 2
- Die Vancomycin-Clearance und die Kreatinin-Clearance sind stark korreliert (r = 0,92), was eine zuverlässige Dosisanpassung ermöglicht 5
- Bei chronisch nierenkranken Patienten können zusätzliche Faktoren die Vancomycin-Pharmakokinetik beeinflussen 6