Therapieoptionen bei einer Patientin mit systemischem Lupus erythematodes und einer Neuromyelitis optica bzw. einem Overlap-Syndrom
Bei Patientinnen mit SLE und NMO-Overlap-Syndrom ist eine Kombinationstherapie aus hochdosierten Glukokortikoiden und Immunsuppressiva, insbesondere Rituximab, die wirksamste Behandlungsstrategie, um Schübe zu kontrollieren und neurologische Behinderungen zu verhindern. 1, 2
Akuttherapie bei Schüben
- Hochdosierte Glukokortikoide: Initiale Pulstherapie mit intravenösem Methylprednisolon (250-1000 mg/Tag für 3 Tage) 1
- Diese sollte frühzeitig, idealerweise innerhalb der ersten Stunden nach Symptombeginn, begonnen werden
- Nach der Pulstherapie Fortsetzung mit oralen Glukokortikoiden (Prednisolon 1-2 mg/kg/Tag)
- Bei unzureichendem Ansprechen oder schweren Verläufen: Plasmaaustauschtherapie 1
Immunsuppressive Therapieoptionen
Erste Wahl:
- Rituximab: Besonders wirksam bei Anti-AQP4-positiver NMO mit SLE-Overlap 3
- Dosierung: Typischerweise 375 mg/m² wöchentlich für 4 Wochen oder 1000 mg an Tag 0 und 14
- Vorteil: Zielt auf B-Zellen ab, die sowohl bei NMO als auch bei SLE pathogenetisch relevant sind
Alternative Optionen:
- Mycophenolat-Mofetil (MMF): 2-3 g/Tag, aufgeteilt auf zwei Dosen 4
- Wirksam bei SLE und NMO, jedoch Vorsicht bei Frauen im gebärfähigen Alter (teratogen)
- Azathioprin: 2-3 mg/kg/Tag 4, 2
- Kann bei Schwangerschaftswunsch erwogen werden
- Cyclophosphamid: Bei therapierefraktären Fällen 1, 5
- Hochdosierte Immunablation (50 mg/kg/Tag für 4 Tage) kann bei schweren, therapierefraktären Fällen erwogen werden
- Aufgrund der Gonadotoxizität nur mit Vorsicht bei Frauen im gebärfähigen Alter einsetzen
Erhaltungstherapie
- Hydroxychloroquin: 200-400 mg/Tag (≤5 mg/kg/Tag) als Basistherapie für alle SLE-Patienten 4
- Orale Glukokortikoide: Langsame Reduktion auf ≤5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent 4
- Immunsuppressiva: Langfristige Therapie mit MMF, Azathioprin oder Rituximab (regelmäßige Wiederholungszyklen) 2
Besonderheiten des Overlap-Syndroms
- NMO bei SLE-Patienten verläuft typischerweise schubförmig und kann zu schweren neurologischen Behinderungen führen 2
- Die Diagnose erfordert den Nachweis von Anti-AQP4-Antikörpern im Serum und/oder Liquor 1
- MRT-Befunde zeigen typischerweise longitudinal extensive transverse Myelitis (LETM) und können Hirnstammläsionen aufweisen 2
- Die Unterscheidung zwischen primärer NMO und neuropsychiatrischem SLE ist entscheidend für die Therapiewahl 6
Überwachung und Verlaufskontrolle
- Regelmäßige klinische Untersuchung und Bildgebung (MRT) zur Beurteilung des Therapieansprechens
- Liquoruntersuchung bei Verdacht auf Schübe
- Überwachung der Anti-AQP4-Antikörper-Titer
- Regelmäßige Kontrolle der SLE-Aktivität (Komplementfaktoren, Anti-dsDNA-Antikörper)
- Engmaschige Überwachung auf Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie
Prognostische Faktoren und Warnzeichen
- Ungünstige Prognosefaktoren: 1
- Ausgedehnte Rückenmarksläsionen im MRT
- Reduzierte Muskelkraft oder Sphinkterdysfunktion bei Erstmanifestation
- Antiphospholipid-Antikörper
- Verzögerter Therapiebeginn (>2 Wochen)
- Frühe und rezidivierende Schübe sind mit einer schlechteren Prognose verbunden 5
- Bei späteren Krankheitsstadien kann es zunehmend schwieriger werden, Rezidive zu verhindern 7
Besondere therapeutische Herausforderungen
- Bei Patienten mit Antiphospholipid-Antikörpern sollte zusätzlich eine Antikoagulation erwogen werden 1
- Bei therapierefraktären Fällen kann eine Kombination verschiedener Immunsuppressiva notwendig sein 5
- Die frühzeitige Erkennung und Behandlung ist entscheidend, da eine verzögerte Therapie mit schlechteren Ergebnissen verbunden ist 1, 2
Die Behandlung des SLE-NMO-Overlap-Syndroms erfordert eine aggressive immunsuppressive Therapie, um neurologische Schäden zu minimieren und die Lebensqualität zu erhalten. Die Therapie muss in der Regel lebenslang fortgeführt werden, da es sich um eine chronisch-rezidivierende Erkrankung handelt.