What are the different types of consciousness states?

TIPOS DE ESTADO DE CONCIENCIA

Los principales estados de conciencia incluyen: alerta normal, somnolencia, estupor, coma, estado vegetativo/síndrome de vigilia sin respuesta, estado de mínima conciencia, y delirio, cada uno representando diferentes niveles de activación cerebral y capacidad de respuesta al entorno. 1

Estados de conciencia en el espectro normal-patológico

Estados normales de conciencia

• Alerta/vigilia normal: Estado de plena conciencia con adecuada orientación, atención y capacidad de respuesta al entorno
• Somnolencia: Disminución leve del nivel de conciencia con tendencia a quedarse dormido pero fácilmente despertable

Alteraciones patológicas de la conciencia

1. Estupor: Estado de marcada disminución de la respuesta a estímulos, requiriendo estímulos intensos para obtener respuesta
2. Coma: Ausencia del ciclo sueño-vigilia, sin respuesta a estímulos externos, con ojos cerrados 1
3. Estado vegetativo/Síndrome de vigilia sin respuesta (VS/UWS): Paciente despierto pero sin respuesta, con ciclos de sueño-vigilia preservados pero sin evidencia de conciencia de sí mismo o del entorno 1
4. Estado de mínima conciencia (MCS): Evidencia reproducible, aunque no consistente, de conciencia de sí mismo y/o del entorno 1
5. Delirio: Alteración fluctuante de la atención y la conciencia, con cambios cognitivos adicionales que se desarrollan en un corto período 1

Dimensiones de la conciencia

La conciencia puede entenderse a través de dos dimensiones principales 2:

• Nivel de alerta/arousal: Relacionado con el estado de vigilia y activación cerebral
• Conciencia del contenido/awareness: Relacionado con la percepción subjetiva y reconocimiento del entorno y de uno mismo

Estas dimensiones están positivamente correlacionadas en estados fisiológicos normales, con la excepción del sueño REM, mientras que una alteración en esta relación es característica de estados patológicos como el estado vegetativo 2.

Evaluación de los estados de conciencia

Herramientas de evaluación clínica

• Escala de Coma de Glasgow: Evalúa apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora
• Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R): Considerada el estándar de oro para distinguir entre VS/UWS y MCS 1
• Categorías de Rendimiento Cerebral (CPC) 1:
  1. Buen rendimiento cerebral
  2. Discapacidad cerebral moderada
  3. Discapacidad cerebral grave
  4. Coma/estado vegetativo
  5. Muerte cerebral

Técnicas instrumentales para evaluación avanzada

• Resonancia magnética funcional (fMRI): Puede detectar actividad cerebral en pacientes sin respuesta conductual 1
• Electroencefalografía (EEG): Muestra enlentecimiento de la actividad de fondo y mayor variabilidad espectral en delirio 1
• Tomografía por emisión de positrones (PET): Evalúa el metabolismo cerebral 1
• Estimulación magnética transcraneal combinada con EEG (TMS-EEG): Evalúa la conectividad cerebral 1

Bases neuroanatómicas de la conciencia

• Sistema reticular activador ascendente (ARAS): Estructura fundamental para el mantenimiento de la vigilia, localizada en el mesencéfalo con proyecciones al tálamo 3

• Vías de proyección del ARAS 3:

  1. Vía tálamo reticular con proyecciones difusas a la corteza
  2. Vía hipotalámica hacia el prosencéfalo basal y sistema límbico
  3. Proyecciones al rafe medial del tronco cerebral y locus coeruleus

• Redes corticales superiores: Redes prefrontales y de asociación para el reconocimiento, actividad motora, memoria a largo plazo y atención 3

Consideraciones diagnósticas en alteraciones de conciencia

• La evaluación inicial debe incluir signos vitales, examen neurológico enfocado y pruebas de laboratorio de primera línea 4
• Se recomienda realizar pruebas de laboratorio dirigidas en lugar de rutinarias, ya que el rendimiento diagnóstico de las pruebas rutinarias es bajo 4
• Las neuroimágenes (TC o RM) deben considerarse en escenarios clínicos específicos, como pacientes con déficits neurológicos focales, cefaleas nuevas o que empeoran, antecedentes de traumatismo craneal o presentación atípica 4

Causas comunes de alteración de conciencia

Las causas más frecuentes de alteración del estado mental son 4:

• Neurológicas (35%)
• Toxicológicas (23%)
• Sistémicas/orgánicas (14.5%)
• Infecciosas (9.1%)
• Endocrinas/metabólicas (7.9%)
• Psiquiátricas (3.9%)
• Traumáticas (2.1%)

Condiciones que pueden confundirse con alteraciones de conciencia

• Trastornos con pérdida parcial o completa de conciencia sin hipoperfusión cerebral global: Epilepsia, trastornos metabólicos, intoxicación, AIT vertebrobasilar 1
• Trastornos sin alteración de la conciencia: Cataplejía, crisis de caída, síncope psicógeno, AIT carotídeo 1

Es importante diferenciar estas condiciones para un diagnóstico y tratamiento adecuados, ya que pueden presentar manifestaciones clínicas similares pero requieren abordajes terapéuticos distintos.