MANEJO DE ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA
El manejo de pacientes con alteración del nivel de conciencia debe priorizar el aseguramiento de la vía aérea, la evaluación de la causa subyacente y el tratamiento específico según la etiología, utilizando escalas validadas para la evaluación neurológica como la Escala de Coma de Glasgow o la escala ICE.
Evaluación inicial y estabilización
Evaluación primaria (ABCDE)
A - Vía aérea: Asegurar permeabilidad de la vía aérea
B - Respiración:
C - Circulación:
D - Déficit neurológico:
- Evaluar nivel de conciencia mediante Escala de Coma de Glasgow o escala ICE 1
- Evaluar pupilas (tamaño, simetría, reactividad)
- Evaluar postura y respuesta motora
E - Exposición:
- Buscar signos de trauma, infección, erupción cutánea
- Monitorizar temperatura corporal
Evaluación del nivel de conciencia
Escala de Coma de Glasgow (GCS):
- Apertura ocular (1-4 puntos)
- Respuesta verbal (1-5 puntos)
- Respuesta motora (1-6 puntos)
- GCS ≤8: alteración grave de conciencia 1
Escala ICE (para pacientes con terapia CAR-T) 1:
- Orientación (año, mes, ciudad, hospital): 4 puntos
- Denominación (nombrar tres objetos): 3 puntos
- Seguir órdenes simples: 1 punto
- Escritura (escribir una frase estándar): 1 punto
- Atención (contar hacia atrás de 100 a 0 de 10 en 10): 1 punto
Causas comunes de alteración del nivel de conciencia
Causas intracraneales:
Causas extracraneales:
Manejo específico según etiología
Traumatismo craneoencefálico
- Estabilización hemodinámica (mantener PAS >90 mmHg) 1
- Evaluación radiológica (TC craneal)
- Consulta neuroquirúrgica si hay lesiones que requieran intervención
Accidente cerebrovascular
- Evaluación neurológica detallada
- Neuroimagen urgente (TC o RM)
- Tratamiento específico según tipo (trombolisis en isquémico, control de presión arterial en hemorrágico)
Estado epiléptico
- Lorazepam IV: 4 mg administrados lentamente (2 mg/min) 2
- Si las convulsiones continúan después de 10-15 minutos, administrar dosis adicional de 4 mg 2
- Mantener vía aérea permeable y monitorizar función respiratoria
- Iniciar infusión IV y monitorizar signos vitales 2
Encefalopatía infecciosa
- Antibióticos de amplio espectro (fluoroquinolonas, ceftriaxona) 5
- Aciclovir IV (10 mg/kg cada 8 horas) si se sospecha etiología viral 5
- Considerar corticosteroides en casos de infección por VZV 5
- Intervención quirúrgica si hay complicaciones sinusales con extensión intracraneal 5
Alteraciones metabólicas
- Hipoglucemia: administrar glucosa IV (50 ml de glucosa al 50%) 1
- Encefalopatía urémica: considerar terapia de reemplazo renal 4
- Encefalopatía hepática: lactulosa, antibióticos no absorbibles
Monitorización y seguimiento
- Monitorización continua de signos vitales
- Evaluación neurológica seriada (cada 1-2 horas según gravedad)
- Oximetría de pulso continua 1
- Considerar monitorización de presión intracraneal en pacientes con GCS ≤8 y evidencia de hipertensión intracraneal
- Monitorización de glucemia para prevenir daño cerebral hipoglucémico 1
Puntos clave y precauciones
- Evitar retrasos en el tratamiento: El retraso en el inicio del tratamiento se asocia con peor pronóstico 5
- Prevenir complicaciones secundarias: Aspiración, úlceras por presión, trombosis venosa profunda
- Atención a la vía aérea: La alteración del nivel de conciencia se asocia con compromiso potencialmente mortal de la vía aérea 6
- Evitar contaminación de muestras: En pacientes con líneas arteriales, evitar la contaminación con soluciones de glucosa que pueden enmascarar hipoglucemia 1
- Reconocer signos de alarma: Deterioro rápido del nivel de conciencia, asimetría pupilar, posturas anormales, cambios en patrón respiratorio
El manejo adecuado de las alteraciones del nivel de conciencia requiere un enfoque sistemático y rápido, priorizando la estabilización inicial y la identificación y tratamiento de la causa subyacente para prevenir daño neurológico permanente.