In sepsis patients with renal disease or congestive heart failure, what is the recommended initial crystalloid bolus volume and administration time?

Administración de Fluidos en Pacientes con Sepsis y Comorbilidades Renales o Cardíacas

En pacientes con sepsis que tienen enfermedad renal o insuficiencia cardíaca congestiva, se debe administrar un bolo inicial reducido de 250-500 mL de cristaloides balanceados en 15-20 minutos, seguido de una reevaluación inmediata del estado hemodinámico antes de continuar con la fluidoterapia. 1

Recomendaciones específicas para pacientes con comorbilidades

Pacientes con enfermedad renal o insuficiencia cardíaca:

• Volumen inicial: Bolo reducido de 250-500 mL de cristaloides balanceados 1
• Tiempo de administración: 15-20 minutos por bolo 2
• Evaluación post-bolo: Reevaluación inmediata de parámetros hemodinámicos antes de decidir administrar más fluidos 1
• Volumen total: Limitar el volumen total a menos de 2.6 L para reducir el riesgo de exacerbar la insuficiencia cardíaca 1, 3
• Monitorización: Vigilancia estrecha de signos de sobrecarga de volumen (presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares, edema periférico, disminución de la saturación de oxígeno) 1

Pacientes sin comorbilidades renales o cardíacas:

• Volumen inicial: Administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas 1
• Administración: Bolos de 10-20 mL/kg (hasta 40-60 mL/kg en la primera hora) 1
• Tipo de fluido: Preferir cristaloides balanceados en lugar de solución salina al 0.9% 1

Algoritmo práctico para la administración de fluidos en sepsis

1. Evaluación inicial:

   • Identificar presencia de enfermedad renal o insuficiencia cardíaca
   • Evaluar signos de hipoperfusión (tiempo de llenado capilar, presión arterial, frecuencia cardíaca, estado mental)

2. Administración de fluidos según comorbilidades:

   • Con enfermedad renal o cardíaca:

     • Iniciar con bolo de 250-500 mL de cristaloides balanceados en 15-20 minutos
     • Reevaluar inmediatamente después del bolo
     • Si persiste hipotensión sin signos de sobrecarga, considerar un segundo bolo de 250-500 mL
     • Limitar volumen total a menos de 2.6 L 3

   • Sin comorbilidades:

     • Administrar 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas
     • Bolos iniciales de 500 mL en 15-20 minutos 1, 2

3. Monitorización durante la reanimación:

   • Perfusión periférica (tiempo de llenado capilar, temperatura cutánea)
   • Frecuencia cardíaca y presión arterial
   • Estado mental
   • Gasto urinario (objetivo >0.5 mL/kg/hora)
   • Signos de sobrecarga de volumen

Puntos clave y precauciones

• La evidencia reciente apoya el uso de volúmenes más pequeños que los tradicionalmente recomendados (30 mL/kg) en pacientes con comorbilidades 4
• A pesar de la preocupación por la sobrecarga de volumen, un estudio mostró que no hubo diferencias significativas en la necesidad de intubación entre pacientes con enfermedad renal terminal que recibieron ≥30 mL/kg frente a <30 mL/kg 5
• Sin embargo, otro estudio encontró que los pacientes sépticos con insuficiencia cardíaca preexistente que recibieron más de 2.6 L de fluidos tenían un 90% más de probabilidades de desarrollar exacerbación de la insuficiencia cardíaca 3
• Considerar el inicio temprano de vasopresores (norepinefrina como primera opción) si la hipotensión persiste después de la administración inicial de fluidos 1

Consideraciones prácticas

• En pacientes con alto riesgo de sobrecarga, iniciar con bolos más pequeños (250 mL) y reevaluar frecuentemente
• La velocidad de infusión para bolos reducidos (250-500 mL) debe ser de aproximadamente 15-20 minutos por bolo 2
• Utilizar preferentemente cristaloides balanceados en lugar de solución salina al 0.9% 1
• Suspender la administración de fluidos si aparecen signos de sobrecarga de volumen 1