Manejo de Fluidos en Sepsis con Enfermedad Renal o Falla Cardíaca Congestiva
En pacientes con sepsis y enfermedad renal o falla cardíaca congestiva, se recomienda administrar bolos de cristaloides de 250-500 mL (hasta un máximo de 2.6 L en total) durante las primeras 3 horas, con evaluaciones frecuentes para detectar signos de sobrecarga de volumen. 1
Recomendaciones para pacientes con comorbilidades renales o cardíacas
Volumen inicial y administración
- Administrar bolos iniciales más pequeños de 250-500 mL de cristaloides balanceados (como Lactato de Ringer) 1
- Evaluar la respuesta hemodinámica después de cada bolo
- Limitar el volumen total a 2.6 L para reducir el riesgo de exacerbar la insuficiencia cardíaca 1, 2
- Los estudios muestran que pacientes que reciben más de 2.6 L tienen 90% más probabilidad de desarrollar exacerbación de insuficiencia cardíaca 2
Monitorización durante la reanimación
- Evaluar frecuentemente signos de sobrecarga de volumen:
- Aumento de la presión venosa yugular
- Crepitantes pulmonares
- Edema periférico
- Disminución de la saturación de oxígeno 1
- Reducir la velocidad de infusión si aparecen signos de sobrecarga 1
- Monitorizar:
- Perfusión periférica (tiempo de llenado capilar, temperatura cutánea)
- Frecuencia cardíaca
- Presión arterial
- Estado mental
- Gasto urinario (objetivo >0.5 mL/kg/hora) 1
Consideración de vasopresores tempranos
- Considerar el uso temprano de vasopresores si persiste la hipotensión después de la administración inicial de líquidos 1
- Norepinefrina es el vasopresor de primera elección 1
- Objetivo de presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg 1
Recomendaciones para pacientes sin comorbilidades renales o cardíacas
Volumen y administración
- Administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas 1
- Administrar en bolos de 10-20 mL/kg (hasta 40-60 mL/kg en la primera hora) 3
- Usar cristaloides balanceados/tamponados en lugar de solución salina al 0.9% 3, 1
- Evitar el uso de almidones en la reanimación aguda 3, 1
Monitorización y ajuste
- Titular según marcadores clínicos de gasto cardíaco 3
- Suspender si se desarrollan signos de sobrecarga de líquidos 3
- Evaluar frecuentemente el estado hemodinámico después de la administración de líquidos 1
Consideraciones importantes
Predictores de resucitación inadecuada
- Los pacientes ancianos, obesos, con enfermedad renal terminal o insuficiencia cardíaca tienen menos probabilidad de recibir los 30 mL/kg recomendados 4
- No alcanzar los 30 mL/kg en las primeras 3 horas se asocia con mayor mortalidad, independientemente de las comorbilidades 4
Evidencia de investigación reciente
- Un estudio no encontró diferencias en la incidencia de intubación entre pacientes con sepsis y comorbilidades que recibieron ≥30 mL/kg frente a <30 mL/kg 5
- Sin embargo, otro estudio mostró que volúmenes más altos administrados en las primeras 3 horas se correlacionaron con menor mortalidad, con un efecto meseta entre 35-45 mL/kg 4
Advertencias y precauciones
- Evitar la reanimación excesiva con líquidos en pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente 2, 6
- Los signos de sobrecarga de líquidos que deben limitar la terapia adicional con bolos incluyen signos clínicos de edema pulmonar o hepatomegalia nueva o empeoramiento 3
- Considerar el uso temprano de vasopresores en pacientes con alto riesgo de sobrecarga de volumen 1, 6
La reanimación con líquidos en sepsis debe ser rápida pero cuidadosa, especialmente en pacientes con comorbilidades renales o cardíacas, con monitorización frecuente para evitar la sobrecarga de volumen mientras se asegura una perfusión adecuada.