What is the recommended initial crystalloid bolus volume and administration strategy in sepsis for patients with and without underlying renal disease or congestive heart failure (CHF)?

Administración de Cristaloides en Sepsis: Pacientes con y sin Enfermedad Renal o Insuficiencia Cardíaca

En pacientes con sepsis, se debe administrar inicialmente un bolo de cristaloides balanceados de 30 mL/kg en las primeras 3 horas, pero en pacientes con enfermedad renal o insuficiencia cardíaca congestiva, se recomienda una administración más cautelosa con bolos iniciales de 250-500 mL seguidos de reevaluación frecuente, limitando el volumen total a menos de 2.6 L para evitar sobrecarga de volumen. 1

Administración de Fluidos en Pacientes sin Comorbilidades

Estrategia de Administración Inicial

• Administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides balanceados IV en las primeras 3 horas 1
• Iniciar con bolos de 10-20 mL/kg (hasta 40-60 mL/kg en la primera hora) 1
• Preferir cristaloides balanceados en lugar de solución salina al 0.9% 1
• Evitar el uso de almidones en la reanimación aguda 1

Monitorización y Ajuste

• Evaluar la respuesta mediante:
  • Perfusión periférica (tiempo de llenado capilar, temperatura cutánea)
  • Frecuencia cardíaca y presión arterial
  • Estado mental
  • Gasto urinario (objetivo >0.5 mL/kg/hora) 1
• Reevaluar frecuentemente el estado hemodinámico después de cada bolo 1
• Suspender la administración si aparecen signos de sobrecarga de volumen 1

Administración de Fluidos en Pacientes con Enfermedad Renal o Insuficiencia Cardíaca

Estrategia de Administración Modificada

• Iniciar con bolos más pequeños de 250-500 mL de cristaloides balanceados 1
• Reevaluar el estado hemodinámico después de cada bolo 1
• Limitar el volumen total de cristaloides a menos de 2.6 L para reducir el riesgo de exacerbar la insuficiencia cardíaca 1, 2

Consideraciones Especiales

• En pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis, estudios recientes sugieren que la reanimación con ≥20 mL/kg podría no ser perjudicial, pero debe evaluarse caso por caso 3
• En pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente, un volumen superior a 2.6 L se asocia con un 90% más de probabilidad de desarrollar exacerbación de la insuficiencia cardíaca 2
• Considerar el uso temprano de vasopresores si la hipotensión persiste después de la administración inicial de líquidos 1

Signos de Alarma para Sobrecarga de Volumen

• Aumento de la presión venosa yugular
• Crepitantes pulmonares
• Edema periférico
• Disminución de la saturación de oxígeno 1
• Elevación del péptido natriurético tipo B (BNP) 2
• Evidencia radiológica de congestión pulmonar 2

Factores Predictores de Reanimación Inadecuada

Los siguientes factores se asocian con menor probabilidad de alcanzar el objetivo de 30 mL/kg en 3 horas, lo que requiere mayor atención:

• Edad avanzada
• Sexo masculino
• Obesidad
• Enfermedad renal terminal
• Insuficiencia cardíaca
• Documentación de "sobrecarga" de volumen 4

Puntos Clave en la Práctica Clínica

1. No retrasar la administración inicial de líquidos en pacientes con sepsis, independientemente de las comorbilidades
2. En pacientes sin comorbilidades, administrar 30 mL/kg en las primeras 3 horas en bolos de 10-20 mL/kg
3. En pacientes con enfermedad renal o insuficiencia cardíaca:
   • Iniciar con bolos más pequeños (250-500 mL)
   • Reevaluar frecuentemente
   • Limitar el volumen total a menos de 2.6 L
   • Considerar el inicio temprano de vasopresores
4. Monitorizar estrechamente los signos de sobrecarga de volumen
5. La norepinefrina es el vasopresor de primera elección si persiste la hipotensión 1

La evidencia actual sugiere que no administrar el volumen adecuado de líquidos en las primeras 3 horas se asocia con mayor mortalidad, incluso en pacientes con comorbilidades 4. Sin embargo, después de la reanimación inicial, la administración excesiva de líquidos puede ser perjudicial 5, por lo que es fundamental la reevaluación frecuente y el ajuste de la terapia.