Administración de Bolos de Fluidos en Sepsis
Sí, se puede administrar un bolo de 1000 cc en 30 minutos en pacientes con sepsis, según las recomendaciones de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis. 1
Recomendaciones para la Reanimación Inicial con Fluidos
La administración de fluidos es un componente crítico en el manejo inicial de pacientes con sepsis. Las guías actuales recomiendan:
- Administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas 2
- Los bolos iniciales deben ser de 250-500 mL de cristaloides balanceados, seguidos de una reevaluación del estado hemodinámico 2
- En la reanimación inicial, se pueden administrar bolos de 10-20 mL/kg (hasta 40-60 mL/kg en la primera hora) 2
La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis específicamente menciona que se pueden administrar "desafíos de fluidos de 1000 mL de cristaloides o 300 a 500 mL de coloides durante 30 minutos" 1. Además, señala que "volúmenes más rápidos y mayores pueden ser necesarios en la hipoperfusión tisular inducida por sepsis" 1.
Monitorización y Titulación de Fluidos
Es fundamental monitorizar la respuesta a los fluidos para evitar la sobrecarga:
- Evaluar la perfusión periférica (tiempo de llenado capilar, temperatura de la piel), frecuencia cardíaca, presión arterial, estado mental y gasto urinario (objetivo >0,5 mL/kg/hora) 2
- Reevaluar frecuentemente el estado hemodinámico después de la administración de fluidos 2
- Suspender la administración si se desarrollan signos de sobrecarga de volumen 2
Consideraciones Importantes
Eficacia de los Bolos de Fluidos
Estudios recientes han cuestionado la eficacia de los bolos de fluidos después de la reanimación inicial:
- Un estudio de 2013 encontró que los bolos de fluidos posteriores a la reanimación inicial tienen tasas de éxito limitadas y podrían ser perjudiciales 3
- Después de estos bolos, se observó un pequeño aumento en la presión arterial media y la presión venosa central, pero también una disminución significativa en la relación PaO2/FIO2, hemoglobina y temperatura 3
Balance de Fluidos
Es importante considerar el balance total de fluidos:
- Limitar el volumen total de cristaloides a 2,6 L para reducir el riesgo de exacerbar la insuficiencia cardíaca congestiva 2
- El balance de fluidos acumulado tiene correlación con el empeoramiento del puntaje SOFA y la lesión pulmonar 3
Poblaciones de Riesgo
Se debe tener precaución en pacientes con:
- Insuficiencia cardíaca preexistente
- Enfermedad renal
- Otras comorbilidades que puedan requerir una administración más cautelosa de fluidos 2
Algoritmo Práctico para la Administración de Fluidos en Sepsis
- Evaluación inicial: Identificar signos de hipoperfusión (hipotensión, lactato elevado >4 mmol/L)
- Administración de bolo inicial: 1000 cc de cristaloides en 30 minutos
- Reevaluación inmediata tras el bolo para evaluar:
- Presión arterial media (objetivo ≥65 mmHg)
- Presión venosa central (objetivo 8-12 mmHg, o 12-15 mmHg en pacientes ventilados)
- Gasto urinario (objetivo >0,5 mL/kg/hora)
- Saturación venosa central de oxígeno (objetivo ≥70%)
- Si persiste la hipoperfusión: Considerar bolos adicionales o iniciar vasopresores
- Monitorización continua para detectar signos de sobrecarga de volumen:
- Aumento de la presión venosa yugular
- Crepitantes pulmonares
- Edema periférico
- Disminución de la saturación de oxígeno
Advertencias y Precauciones
- La administración excesiva de fluidos puede provocar edema y disfunción orgánica 4
- Investigaciones recientes apoyan el uso de volúmenes más pequeños que los 30 mL/kg inicialmente recomendados 4
- Después de la reanimación inicial, minimizar la administración adicional de fluidos puede ser beneficioso 4
- Considerar el uso temprano de vasopresores si la hipotensión persiste después de la administración inicial de fluidos 2
En resumen, aunque un bolo de 1000 cc en 30 minutos es apropiado según las guías actuales para la reanimación inicial en sepsis, es fundamental reevaluar constantemente la respuesta del paciente y ajustar la terapia según sea necesario para evitar la sobrecarga de volumen.