What is the management for traumatic brain injury (TBI) with traumatically induced sinus venous thrombosis?

Management bei Schädelhirntrauma mit traumatisch bedingter Sinusvenenthrombose

Bei Patienten mit Schädelhirntrauma und traumatisch bedingter Sinusvenenthrombose wird die Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin in einer Dosierung von etwa 50% der therapeutischen Dosis empfohlen, da dies effektiv gegen die Sinusvenenthrombose wirkt ohne das Risiko einer Hämatomexpansion zu erhöhen. 1

Diagnostik

Die korrekte Diagnosestellung ist entscheidend für das Management:

• Sofortige CT des Gehirns und der Halswirbelsäule bei Verdacht auf schweres Schädelhirntrauma 2
• CT-Venographie zur Diagnose der Sinusvenenthrombose 2
• MRT mit T2*-gewichteten Sequenzen und MR-Venographie bei Verdacht auf tiefe Sinusvenenthrombose 2
• Gezielte Untersuchung der supraaortalen und intrakraniellen Arterien mittels CT-Angiographie bei Risikofaktoren wie:
  • Fraktur der Halswirbelsäule
  • Fokale neurologische Defizite
  • Claude Bernard-Horner-Syndrom
  • Lefort II oder III Gesichtsfrakturen
  • Schädelbasisfrakturen
  • Weichteilverletzungen am Hals 2

Allgemeines Management des Schädelhirntraumas

Hämodynamisches Management

• Systolischen Blutdruck >110 mmHg aufrechterhalten 2, 3
• Mittleren arteriellen Druck (MAP) >80 mmHg sicherstellen 3
• Schnelle Korrektur einer Hypotonie mit Vasopressoren wie Phenylephrin und Noradrenalin 2
• Vermeidung hypotensiver Sedativa 2

Beatmung und Oxygenierung

• Kontrolle der Beatmung durch Intubation, maschinelle Beatmung und EtCO₂-Monitoring 2
• Aufrechterhaltung einer SaO₂ ≥90% 3
• Normoventilation mit PaCO₂ 34-38 mmHg 3
• Vermeidung von Hyperventilation außer bei drohender Herniation 3

Intrakranielle Druckkontrolle

• Kopfelevation um 20-30° 3
• Adäquate Sedierung und Analgesie 3
• Bei persistierendem erhöhten intrakraniellen Druck trotz Sedierung und Korrektur sekundärer Hirnschäden: externe Ventrikeldrainage 2
• Osmotherapie mit Mannitol als zweite Maßnahme 3
• Dekompressive Kraniektomie bei therapierefraktärem erhöhtem Hirndruck 3

Spezifisches Management der traumatischen Sinusvenenthrombose

Die Behandlung der traumatischen Sinusvenenthrombose stellt eine besondere Herausforderung dar, da ein Gleichgewicht zwischen der Behandlung der Thrombose und dem Risiko einer Blutungsverschlechterung gefunden werden muss:

Antikoagulation

• Niedermolekulares Heparin (LMWH) in einer Dosierung von etwa 50% der therapeutischen Dosis hat sich als wirksam erwiesen ohne das Risiko einer Hämatomexpansion zu erhöhen 1
• Beginn der Antikoagulation so früh wie möglich nach Diagnosestellung, idealerweise innerhalb von 9 Stunden 1
• Eine Verzögerung der Antikoagulation um mehr als 17 Stunden nach Diagnosestellung erhöht das Risiko thrombotischer Komplikationen 1
• Bei okklusiver Sinusvenenthrombose mit therapierefraktärem erhöhtem intrakraniellen Druck und stabiler intrakranieller Blutung kann der Nutzen der Antikoagulation das Risiko einer Blutungsausdehnung überwiegen 4

Überwachung und Verlaufskontrolle

• Regelmäßige neurologische Untersuchungen zur Überwachung des Verlaufs 3
• Kontinuierliche Überwachung des intrakraniellen Drucks bei schweren Fällen 3
• Verlaufskontrolle mittels MRT oder CT nach 3 Monaten zur Beurteilung der Rekanalisation 5

Komplikationsmanagement

• Thrombotische Komplikationen (Thrombusprogression, venöse Infarkte) treten bei etwa 9,4% der Patienten auf 1
• Engmaschige Überwachung auf Anzeichen einer erhöhten intrakraniellen Drucksteigerung 3
• Behandlung von Krampfanfällen und Fieber zur Vermeidung sekundärer Hirnschäden 3

Algorithmus für das Management

1. Diagnose:

   • CT-Gehirn und CT-Venographie bei Verdacht auf Schädelhirntrauma mit Sinusvenenthrombose
   • Bei unklarem Befund: MRT mit MR-Venographie

2. Allgemeine Maßnahmen:

   • Sicherung der Atemwege und adäquate Oxygenierung
   • Aufrechterhaltung eines systolischen Blutdrucks >110 mmHg
   • Überwachung und Kontrolle des intrakraniellen Drucks

3. Spezifische Behandlung der Sinusvenenthrombose:

   • Bei stabiler intrakranieller Blutung: Beginn der Antikoagulation mit LMWH in 50% der therapeutischen Dosis
   • Bei instabiler intrakranieller Blutung: Engmaschige Überwachung und Verzögerung der Antikoagulation bis zur Stabilisierung
   • Bei okklusiver Thrombose mit therapierefraktärem erhöhtem Hirndruck: Erwägung einer höheren Antikoagulationsdosis

4. Verlaufskontrolle:

   • Regelmäßige neurologische Untersuchungen
   • Wiederholte Bildgebung zur Beurteilung der Thrombose und intrakranieller Blutungen
   • Bildgebung nach 3 Monaten zur Beurteilung der Rekanalisation

Besondere Herausforderungen

Die Behandlung von Patienten mit Schädelhirntrauma und Sinusvenenthrombose erfordert ein ausgewogenes Management zwischen der Behandlung der Thrombose und der Vermeidung von Blutungskomplikationen. Derzeit gibt es keine etablierten Leitlinien für dieses spezifische Szenario 6, was die Entscheidungsfindung erschwert.

Die aktuelle Evidenz deutet darauf hin, dass eine frühzeitige Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin in reduzierter Dosierung einen günstigen Nutzen-Risiko-Quotient aufweist 1. Die Entscheidung sollte jedoch unter Berücksichtigung des individuellen Blutungsrisikos und der Schwere der Thrombose getroffen werden.