Management bei Schädelhirntrauma mit traumatisch bedingter Sinusvenenthrombose
Bei Patienten mit Schädelhirntrauma und traumatisch bedingter Sinusvenenthrombose wird eine Antikoagulation für mindestens 3 Monate empfohlen, wobei die Therapie nach Stabilisierung der intrakraniellen Blutung begonnen werden sollte.
Initiale Beurteilung und Management
Diagnosestellung
- CT oder MRT mit venöser Angiographie zur Bestätigung der Sinusvenenthrombose
- Beurteilung der intrakraniellen Blutungen und deren Ausmaß
- Laboruntersuchungen: Gerinnungsparameter (PTZ, aPTT), D-Dimere
Akutmanagement
- Stabilisierung des neurologischen Zustands
- Behandlung von Begleitkomplikationen (Hirnödem, Krampfanfälle)
- Thrombozytenzahl sollte über 50×10⁹/l gehalten werden 1
Antikoagulationstherapie
Beginn der Antikoagulation
- Mechanische Thromboseprophylaxe (intermittierende pneumatische Kompression) sollte so früh wie möglich begonnen werden 1
- Pharmakologische Thromboseprophylaxe sollte innerhalb von 24 Stunden nach Kontrolle der Blutung begonnen werden 1
- Bei stabilen intrakraniellen Blutungen kann eine niedrig dosierte LMWH-Therapie (ca. 50% der therapeutischen Dosis) begonnen werden 2
Antikoagulationsregime
- Initial: Niedermolekulares Heparin (LMWH) oder unfraktioniertes Heparin
- Nach akuter Phase: Übergang zu oraler Antikoagulation
- Bei Patienten mit traumatischer Sinusvenenthrombose hat sich LMWH mit etwa 50% der therapeutischen Dosis als wirksam erwiesen, ohne das Risiko einer Hämatomexpansion zu erhöhen 2
Dauer der Antikoagulation
Standarddauer
- Mindestens 3 Monate Antikoagulation wird für alle Patienten mit zerebraler Sinusvenenthrombose empfohlen 1
- Nach 3 Monaten sollte eine Neubewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses für eine verlängerte Therapie erfolgen 1
Verlängerte Therapie
- Bei Vorliegen persistierender Risikofaktoren kann eine verlängerte Antikoagulation erwogen werden 1
- Bei transienten Risikofaktoren (wie Trauma) ist eine Therapie über 3-6 Monate in der Regel ausreichend 1, 3
Besondere Überlegungen
Monitoring
- Regelmäßige Bildgebung zur Überwachung der Thrombusausdehnung und intrakraniellen Blutungen
- Klinische Überwachung auf Anzeichen neurologischer Verschlechterung
- Bei Thrombusprogression trotz Antikoagulation sollte eine Dosisanpassung erwogen werden 2
Komplikationsmanagement
- Bei einer Verzögerung des Beginns der Antikoagulation nach Diagnose besteht ein erhöhtes Risiko für thrombotische Komplikationen 2
- Eine zu niedrige Dosierung (unter 50% der therapeutischen Dosis) kann mit einem erhöhten Risiko für Thrombusprogression verbunden sein 2
Vorsichtsmaßnahmen
- Engmaschige Überwachung bei Patienten mit großen intrakraniellen Blutungen
- Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko sollte die Antikoagulation vorsichtig titriert werden
- Beachtung möglicher Medikamenteninteraktionen bei oraler Antikoagulation
Fazit
Die Behandlung von Patienten mit Schädelhirntrauma und traumatisch bedingter Sinusvenenthrombose erfordert ein sorgfältiges Abwägen zwischen dem Risiko einer Blutungsprogression und dem Risiko thromboembolischer Komplikationen. Die aktuelle Evidenz unterstützt eine Antikoagulationstherapie für mindestens 3 Monate, wobei die Therapie nach Stabilisierung der intrakraniellen Blutung begonnen werden sollte. LMWH in reduzierter Dosierung (ca. 50% der therapeutischen Dosis) hat sich als wirksam und sicher erwiesen.