Antikoagulation bei traumatisch bedingter Sinusvenenthrombose
Bei traumatisch bedingter Sinusvenenthrombose wird eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin oder unfraktioniertem Heparin empfohlen, auch bei begleitender intrakranieller Blutung durch venöse Stauung. 1
Grundlagen der Therapieentscheidung
Die Behandlung einer traumatisch bedingten Sinusvenenthrombose (SVT) stellt eine besondere Herausforderung dar, da häufig gleichzeitig intrakranielle Blutungen vorliegen können. Trotz dieser scheinbaren Kontraindikation für eine Antikoagulation zeigen die Leitlinien und Studien, dass die Vorteile einer Antikoagulation die Risiken überwiegen.
Empfehlungen zur Antikoagulation
Die American Society of Hematology (ASH) und International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) empfehlen in ihren aktuellen Leitlinien von 2024:
- Bei pädiatrischen Patienten mit zerebraler Sinusvenenthrombose mit oder ohne Blutung aufgrund venöser Stauung wird eine Antikoagulation empfohlen 1
- Die Antikoagulation sollte auch bei Vorliegen einer Blutung durch venöse Stauung durchgeführt werden 1
Die American Heart Association/American Stroke Association empfiehlt in ihren Leitlinien:
- Antikoagulation ist wahrscheinlich wirksam für Patienten mit akuter zerebraler Venenthrombose (Klasse IIa; Evidenzgrad B) 1
- In Ermangelung von Studiendaten zur optimalen Dauer der Antikoagulation wird eine Behandlung für mindestens 3 Monate empfohlen, gefolgt von einer Thrombozytenaggregationshemmung (Klasse IIa; Evidenzgrad C) 1
Medikamentenwahl und Dosierung
Akute Phase
- Niedermolekulares Heparin (LMWH) oder unfraktioniertes Heparin (UFH) in therapeutischer Dosierung 1, 2
- Bei traumatisch bedingter SVT mit hohem Blutungsrisiko kann initial eine mechanische Thromboseprophylaxe erwogen werden, bis das Blutungsrisiko sinkt 1
Langzeittherapie
Nach der initialen Phase kann auf orale Antikoagulanzien umgestellt werden:
- Direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) wie Apixaban (5 mg zweimal täglich) oder Rivaroxaban (20 mg einmal täglich) 3, 4
- Bei verlängerter Therapie können reduzierte Dosierungen erwogen werden: Apixaban 2,5 mg zweimal täglich oder Rivaroxaban 10 mg einmal täglich 1, 3, 4
Therapiedauer
Die Dauer der Antikoagulation richtet sich nach der Ursache der SVT:
- Bei SVT durch vorübergehende Risikofaktoren (wie Trauma): 3-6 Monate 1, 2
- Bei persistierenden Risikofaktoren oder unprovozierten Ereignissen: 6-12 Monate oder länger 1, 2
Besondere Überlegungen bei traumatisch bedingter SVT
Eine neuere Studie von 2022 zeigte, dass Patienten mit traumatischer SVT, die mit Antikoagulation behandelt wurden:
- Eine signifikant niedrigere Mortalität aufwiesen (1% vs. 15%; p=0,003)
- Höhere Raten vollständiger Thrombus-Rekanalisation zeigten (54% vs. 32%; p=0,012) 5
Diese Ergebnisse unterstützen den Einsatz der Antikoagulation auch bei traumatisch bedingter SVT, selbst wenn ein gewisses Blutungsrisiko besteht.
Vorgehen bei begleitender intrakranieller Blutung
Die Entscheidung zur Antikoagulation bei traumatisch bedingter SVT mit begleitender intrakranieller Blutung erfordert besondere Aufmerksamkeit:
- Wenn die Blutung durch venöse Stauung bedingt ist, sollte die Antikoagulation dennoch durchgeführt werden 1
- Bei großen Blutungen oder hohem Blutungsrisiko:
- Engmaschige neurologische Überwachung
- Serielle bildgebende Kontrollen
- Erwägen einer initialen mechanischen Thromboseprophylaxe bis das Blutungsrisiko sinkt 1
Monitoring und Nachsorge
- Regelmäßige klinische Kontrollen und Bildgebung zur Beurteilung der Rekanalisation
- Überwachung auf Blutungskomplikationen
- Beurteilung der Nierenfunktion bei Patienten unter DOACs oder LMWH 2
Fazit
Trotz des scheinbaren Widerspruchs, bei Patienten mit traumatischer SVT und potenzieller intrakranieller Blutung eine Antikoagulation durchzuführen, zeigen die aktuellen Leitlinien und Studien, dass die Vorteile einer Antikoagulation die Risiken überwiegen. Die Therapie sollte frühzeitig begonnen werden, um neurologische Komplikationen zu verhindern und die Rekanalisation zu fördern.