What is the recommended dosage of alteplase (tissue plasminogen activator) for intraventricular lysis in cases of intraventricular hemorrhage?

Dosierung von Alteplase zur intraventrikulären Lyse bei intraventrikulärer Blutung

Die empfohlene Dosierung von Alteplase zur intraventrikulären Lyse bei intraventrikulärer Blutung beträgt 1 mg alle 8 Stunden bis zu einer Maximaldosis von 12 mg. Diese niedrigdosierte Therapie zeigt eine vergleichbare Wirksamkeit wie höhere Dosierungen, bei einem günstigeren Sicherheitsprofil 1.

Hintergrund und Evidenz

Intraventrikuläre Blutungen (IVH) treten bei etwa 45% der Patienten mit spontanen intrazerebralen Blutungen auf und sind ein unabhängiger Faktor für eine schlechte Prognose 2. Die Mortalität steigt von 20% ohne IVH auf 51% mit IVH 2.

Dosierungsoptionen und Wirksamkeit

Die Forschung hat verschiedene Dosierungsschemata für die intraventrikuläre Fibrinolyse untersucht:

• Niedrigdosis-Schema: 1 mg Alteplase alle 8 Stunden (3 mg/Tag) bis zu einer Maximaldosis von 12 mg 1
• Hochdosis-Schema: 4 mg Alteplase alle 12 Stunden (8 mg/Tag) bis zu einer Maximaldosis von 20 mg 1

Eine direkte Vergleichsstudie dieser beiden Dosierungsschemata zeigte:

• Ähnliche Wirksamkeit bei der Auflösung von Blut im dritten und vierten Ventrikel
• Die Hochdosis-Gruppe zeigte eine schnellere Gesamtreduktion des Blutvolumens (Halbwertszeit: 56 ± 25 Stunden vs. 78 ± 43 Stunden, P=0,02)
• Kein signifikanter Unterschied im klinischen Outcome nach 3 Monaten 1

Die CLEAR III-Studie, eine große randomisierte kontrollierte Studie, verwendete bis zu 12 Dosen von 1 mg Alteplase im Abstand von 8 Stunden und zeigte:

• Keine signifikante Verbesserung des funktionellen Outcomes (mRS ≤3) im Vergleich zu Kochsalzlösung
• Signifikant niedrigere Sterblichkeit in der Alteplase-Gruppe (18% vs. 29%, p=0,006)
• Weniger Ventrikulitis (7% vs. 12%, p=0,048) und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (46% vs. 60%, p=0,002) 3

Praktische Durchführung

1. Ventrikulostomie: Platzierung einer externen Ventrikeldrainage (EVD) zur Behandlung des Hydrozephalus 2
2. CT-Kontrolle: Vor Beginn der Fibrinolyse zur Bestätigung der korrekten EVD-Lage
3. Alteplase-Verabreichung: 1 mg Alteplase alle 8 Stunden direkt in das Ventrikelsystem über die EVD
4. Drainage-Management: Nach Alteplase-Gabe sollte die EVD für etwa 1 Stunde verschlossen werden, um die Wirkung des Fibrinolytikums zu maximieren
5. Bildgebende Kontrolle: CT-Untersuchungen alle 24 Stunden zur Überwachung der Blutauflösung und zur Entscheidung über weitere Dosen 3
6. Therapiedauer: Fortsetzung bis zur deutlichen Reduktion der intraventrikulären Blutung oder bis zur Maximaldosis von 12 mg

Komplikationen und Vorsichtsmaßnahmen

Mögliche Komplikationen der intraventrikulären Fibrinolyse:

• Sekundäre Blutungen (in etwa 2% der Fälle) 3, 4
• Ventrikulitis (7-12%) 3

Besondere Vorsicht ist geboten bei:

• Patienten mit großen parenchymatösen Blutungen (>30 ml)
• Gerinnungsstörungen
• Kürzlich durchgeführten neurochirurgischen Eingriffen

Überwachung und Follow-up

• Engmaschige neurologische Überwachung während der Therapie
• Tägliche CT-Kontrollen während der Behandlung
• Regelmäßige Kontrolle der Gerinnungsparameter
• Bei Verschlechterung des neurologischen Status sofortige CT-Untersuchung zum Ausschluss einer sekundären Blutung

Die Entscheidung für eine intraventrikuläre Fibrinolyse sollte die potenziellen Vorteile (schnellere Auflösung der Blutung, reduzierte Mortalität) gegen die möglichen Risiken (sekundäre Blutungen) abwägen. Die niedrigdosierte Therapie mit 1 mg Alteplase alle 8 Stunden bietet ein optimales Verhältnis von Wirksamkeit und Sicherheit.