Betabloqueantes e IECAs en Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST Killip III
En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST y clasificación Killip III, los betabloqueantes deben ser evitados en la fase aguda hasta la estabilización del paciente, mientras que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) están recomendados tras la estabilización hemodinámica.
Recomendaciones para IECAs
Los IECAs juegan un papel fundamental en el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo complicado con insuficiencia cardíaca:
Los IECAs (o ARA-II en caso de intolerancia) están recomendados con nivel de evidencia I-A en pacientes con FEVI ≤40% después de la estabilización, para reducir el riesgo de muerte, reinfarto y hospitalización por insuficiencia cardíaca 1.
El lisinopril ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio en el estudio GISSI-3, con un 11% menor riesgo de muerte comparado con pacientes que no recibieron IECAs 2.
Sin embargo, es crucial considerar que en pacientes con Killip III (insuficiencia cardíaca con edema pulmonar), los IECAs deben iniciarse solo después de la estabilización hemodinámica para evitar hipotensión severa.
Recomendaciones para Betabloqueantes
El uso de betabloqueantes en pacientes con síndrome coronario agudo y Killip III requiere precaución:
Los betabloqueantes están recomendados con nivel de evidencia I-A en pacientes con FEVI ≤40% después de la estabilización 1.
Sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (Killip III), los betabloqueantes pueden precipitar insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico, como se advierte en la información del fármaco 3.
Los betabloqueantes intravenosos están recomendados solo en pacientes hemodinámicamente estables 1.
Algoritmo de manejo
Fase aguda (paciente con Killip III):
- Evitar betabloqueantes hasta estabilización hemodinámica
- Diferir IECAs hasta estabilización (generalmente 24-48 horas)
- Tratar la insuficiencia cardíaca según protocolos (diuréticos, oxígeno, etc.)
Tras estabilización hemodinámica:
- Iniciar IECA a dosis bajas (por ejemplo, lisinopril 2.5-5 mg/día) y titular gradualmente
- Introducir betabloqueantes a dosis bajas solo cuando el paciente esté euvolémico y sin signos de congestión pulmonar
- Monitorizar estrechamente la presión arterial y función renal
Seguimiento a largo plazo:
- Mantener ambos fármacos como parte de la prevención secundaria
- Considerar añadir antagonistas de receptores mineralocorticoides si FEVI ≤35% y síntomas persistentes 1
Consideraciones especiales y precauciones
Función renal: Los pacientes con insuficiencia renal tienen menor probabilidad de recibir IECAs/ARA-II (reducción del 67% en las probabilidades de prescripción) 4, pero es importante considerar su uso con monitorización estrecha de la función renal.
Hipotensión: Los pacientes tratados con lisinopril después de un infarto de miocardio tienen mayor incidencia de hipotensión persistente (9.0% vs 3.7%) y disfunción renal (2.4% vs 1.1%) 2.
Titulación: Comenzar con dosis bajas y aumentar gradualmente para minimizar efectos adversos.
Brechas en el tratamiento: Estudios muestran que 1 de cada 5 pacientes elegibles hospitalizados por síndrome coronario agudo no reciben la terapia recomendada con IECA/ARA-II 5, lo que destaca la importancia de adherirse a las guías.
La evidencia demuestra que tanto los betabloqueantes como los IECAs reducen significativamente la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca cuando se administran después de la estabilización del paciente, pero su uso en la fase aguda de un síndrome coronario agudo con Killip III debe ser cuidadosamente evaluado para evitar complicaciones hemodinámicas.