Manejo con IECA Post-Síndrome Coronario Agudo en la Práctica Clínica
En la práctica clínica, los IECA deben iniciarse dentro de las primeras 24 horas en todos los pacientes post-SCA con FEVI ≤40%, insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica, y se recomienda su uso en todos los demás pacientes para prevención secundaria, utilizando agentes y dosis de eficacia comprobada. 1
Indicaciones Clase I (Obligatorias)
Pacientes de Alto Riesgo
Los clínicos deben iniciar IECA oral en las siguientes situaciones de alto riesgo 1:
- FEVI ≤40% - Indicación más fuerte con evidencia Clase I, Nivel A 1
- Insuficiencia cardíaca - Independiente de la fracción de eyección 1
- Hipertensión arterial - Beneficio adicional en control de presión arterial 1
- Diabetes mellitus - Protección cardiovascular y renal 1
- IAMCEST con localización anterior - Riesgo aumentado de remodelación ventricular 1
- Enfermedad renal crónica - A menos que exista disfunción renal significativa 1
Pacientes sin Características de Alto Riesgo
Los IECA son razonables (Clase IIa, Nivel A) incluso en pacientes sin características de alto riesgo para reducir eventos cardiovasculares mayores. 1 Las guías europeas son más enfáticas, recomendando IECA para todos los pacientes (Clase I, Nivel B) para prevenir recurrencia de eventos isquémicos. 1
Momento de Inicio y Dosificación
Timing Óptimo
- Iniciar dentro de las primeras 24 horas del evento coronario agudo en pacientes elegibles 1
- En el estudio GISSI-3, se administró lisinopril 5 mg dentro de las 24 horas del inicio de síntomas, seguido de 5 mg a las 24 horas, y luego 10 mg diarios 2
- Los pacientes con presión arterial sistólica <120 mmHg al inicio recibieron 2.5 mg de lisinopril 2
Estrategia de Titulación
Los clínicos en la práctica real utilizan el siguiente enfoque 2, 3:
- Dosis inicial conservadora: Comenzar con dosis bajas (ej. captopril 6.25 mg, enalapril 2.5 mg, lisinopril 2.5-5 mg, ramipril 2.5 mg)
- Titulación progresiva: Aumentar gradualmente hasta alcanzar dosis objetivo de eficacia comprobada en ensayos clínicos 3
- Monitoreo: Vigilar presión arterial, función renal y potasio sérico durante la titulación 2
Dosis Objetivo Basadas en Evidencia
Utilizar las dosis que demostraron eficacia en estudios clínicos 1, 3:
- Captopril: 50 mg tres veces al día (SAVE, ISIS-4)
- Enalapril: 10-20 mg dos veces al día (SOLVD)
- Lisinopril: 10 mg una vez al día (GISSI-3)
- Ramipril: 5 mg dos veces al día (AIRE)
Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones Absolutas
Los clínicos deben evitar IECA en 1, 2:
- Hipotensión severa: Presión arterial sistólica <100 mmHg al inicio
- Disfunción renal significativa: Creatinina sérica >2 mg/dL
- Hiperpotasemia: Potasio sérico >5.0 mmol/L
- Angioedema previo con IECA
- Estenosis bilateral de arteria renal
Manejo de Hipotensión Durante el Tratamiento
Si ocurre hipotensión durante la hospitalización 2:
- Hipotensión leve-moderada: Reducir la dosis de IECA
- Hipotensión severa: Suspender temporalmente el IECA
- Reevaluar después de 24 horas: Si la hipotensión se resuelve, reiniciar con dosis más baja
Alternativas: ARA-II
Los ARA-II están recomendados (Clase I, Nivel B) para pacientes intolerantes a IECA, con preferencia por agentes y dosis de eficacia comprobada. 1 Los estudios OPTIMAAL y VALIANT demostraron que valsartan tiene efectos comparables a captopril en mortalidad post-infarto. 4, 5
Cuándo Usar ARA-II en Lugar de IECA
- Tos persistente inducida por IECA (efecto adverso más común)
- Angioedema previo con IECA (contraindicación absola)
- Intolerancia gastrointestinal a IECA
Importante: No se recomienda la combinación de IECA + ARA-II, ya que no proporciona beneficio adicional y aumenta el riesgo de efectos adversos. 4
Brechas en la Práctica Clínica Real
Subutilización Documentada
A pesar de las recomendaciones, existe subutilización significativa 6:
- Solo 81.7% de pacientes elegibles reciben IECA/ARA-II al alta hospitalaria en Estados Unidos
- 1 de cada 5 pacientes elegibles no recibe terapia recomendada Clase I
Poblaciones con Menor Probabilidad de Recibir IECA
Los clínicos tienden a subutilizar IECA en 6:
- Pacientes post-cirugía de revascularización coronaria (OR ajustado: 0.55; IC 95%: 0.48-0.63)
- Insuficiencia renal (OR ajustado: 0.58; IC 95%: 0.52-0.64)
Esta práctica es preocupante y representa una oportunidad de mejora, ya que estos pacientes de alto riesgo podrían beneficiarse significativamente del tratamiento. 6
Beneficios Clínicos Esperados
Reducción de Mortalidad
- IAMCEST: Los IECA pueden salvar 11 de cada 1,000 pacientes tratados 4
- IAMSEST: Beneficio menor pero significativo (1 de cada 1,000 pacientes) 4
- Seguimiento a largo plazo: Reducción del 20% en mortalidad total a 4 años en estudios SAVE, AIRE y TRACE 4, 3
Prevención de Remodelación Ventricular
Los IECA enlentecen o detienen la remodelación ventricular adversa, especialmente en disfunción ventricular más severa. 4, 7, 3 Este efecto es independiente y adicional a otros tratamientos como betabloqueadores y estatinas. 1
Terapia Combinada con Antagonistas de Mineralocorticoides
En pacientes post-IM con FEVI ≤35% y diabetes o insuficiencia cardíaca, agregar eplerenona está indicado (Clase I, Nivel A) si ya están en tratamiento con IECA y betabloqueadores, sin disfunción renal significativa o hiperpotasemia. 1
Monitoreo en la Práctica Clínica
Los clínicos deben monitorear 2, 6:
- Presión arterial: Objetivo diastólica <90 mmHg (<85 mmHg en diabéticos) 1
- Función renal: Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada
- Potasio sérico: Especialmente al iniciar o aumentar dosis
- Síntomas de hipotensión: Mareo, síncope, fatiga excesiva
Errores Comunes a Evitar
No iniciar IECA por temor a hipotensión leve: La mayoría de pacientes toleran bien los IECA con titulación gradual 2, 3
Suspender IECA permanentemente tras cirugía de revascularización: Estos pacientes de alto riesgo requieren reinicio del tratamiento 6
Evitar IECA en insuficiencia renal leve-moderada: El beneficio cardiovascular supera el riesgo en la mayoría de casos, con monitoreo apropiado 6, 7
Usar dosis subterapéuticas: Titular hasta dosis objetivo de eficacia comprobada en ensayos clínicos 1, 3
No reevaluar pacientes con contraindicación inicial: Pacientes con hipotensión inicial pueden ser candidatos después de 24 horas de estabilización 2
Duración del Tratamiento
Los IECA deben continuarse indefinidamente como parte de la prevención secundaria. 1 Los estudios HOPE y EUROPA demostraron eficacia en prevención primaria y secundaria con tratamiento prolongado, sugiriendo que el beneficio persiste y se acumula con el tiempo. 4, 3