What interventions can improve fluid balance in a patient with severe traumatic brain injury and negative fluid balance?

Manejo del Balance de Líquidos en Paciente con Trauma Craneoencefálico Severo

Para mejorar el balance negativo de líquidos de 300 ml en este paciente de 75 años con trauma craneoencefálico severo, hemorragia subaracnoidea y hematoma subgaleal, se recomienda aumentar la tasa de infusión de solución salina normal a 80-100 cc/hora mientras se mantiene la solución hipertónica al 3% a 30 cc/hora.

Consideraciones Iniciales

El manejo de líquidos en pacientes con trauma craneoencefálico (TCE) severo requiere un equilibrio cuidadoso entre:

• Mantener una adecuada perfusión cerebral
• Evitar el edema cerebral
• Controlar la presión intracraneal (PIC)
• Asegurar un estado euvolémico

Estrategia para Mejorar el Balance de Líquidos

Recomendaciones específicas:

1. Mantener la solución hipertónica al 3% a 30 cc/hora

   • Continuar con esta dosis para control de la PIC 1
   • Monitorizar niveles de sodio sérico con objetivo de 145-155 mEq/L 1

2. Aumentar la infusión de solución salina normal

   • Incrementar de 50 cc/hora a 80-100 cc/hora 2
   • La solución salina al 0.9% es el cristaloide de elección en TCE 2

3. Monitorización estricta:

   • Control horario de balance hídrico
   • Evaluación de signos de deshidratación
   • Monitorización de electrolitos séricos cada 6-8 horas
   • Vigilancia de la función renal

Justificación Basada en la Evidencia

Los pacientes con TCE severo requieren un manejo cuidadoso de líquidos para evitar tanto la hipovolemia como la sobrecarga de volumen:

• La hipovolemia en pacientes con lesión cerebral traumática puede comprometer la perfusión cerebral y empeorar el resultado neurológico 2
• Los pacientes hipovolémicos con lesión cerebral no toleran bien el traslado y la hipotensión afectará negativamente el resultado neurológico 2
• Se debe mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 80 mmHg en pacientes con TCE severo 2

Consideraciones sobre los tipos de fluidos:

• La solución salina al 0.9% es el cristaloide de elección en lesión cerebral traumática por ser isotónica en términos de osmolalidad 2
• Se deben evitar soluciones hipotónicas como Ringer lactato o Ringer acetato, ya que pueden aumentar el agua cerebral 2
• No se recomienda el uso de albúmina u otros coloides sintéticos en el manejo temprano de pacientes con lesión cerebral 2

Precauciones y Monitorización

• Evitar la sobrecarga de volumen: El exceso de líquidos puede empeorar el edema cerebral
• Mantener una presión de perfusión cerebral (PPC) entre 60-70 mmHg 2
• Monitorizar estrechamente:
  • Signos vitales (especialmente presión arterial)
  • Estado neurológico
  • Balance hídrico
  • Electrolitos séricos (especialmente sodio)
  • Osmolalidad sérica
  • Función renal

Consideraciones Adicionales

• Mantener la cabecera elevada a 20-30° con alineación neutra del cuello 1
• Asegurar una adecuada oxigenación (PaO₂ ≥ 13 kPa) 1
• Mantener normocapnia (PaCO₂ 4.5-5.0 kPa) 1
• Evitar la hipotensión y la hipoxia 1

En caso de que el balance negativo persista a pesar de estas medidas, considerar una evaluación más exhaustiva para descartar pérdidas insensibles excesivas, diabetes insípida u otras causas de balance negativo.