Uso del Cloruro de Sodio al 3% en el Manejo del Trauma Craneoencefálico
El cloruro de sodio al 3% (solución salina hipertónica) es recomendado como terapia hiperosmolar de primera línea para el manejo del edema cerebral difuso en trauma craneoencefálico, con una dosificación inicial de 2-3 ml/kg como bolo IV durante 15-20 minutos, buscando un nivel de sodio sérico objetivo de 145-155 mEq/L. 1
Mecanismo de Acción y Efectividad
La solución salina hipertónica al 3% actúa mediante:
- Creación de un gradiente osmótico que extrae agua del parénquima cerebral hacia el espacio intravascular
- Reducción del edema cerebral y disminución de la presión intracraneal (PIC)
- Mejora de la perfusión cerebral
La evidencia confirma que la solución salina hipertónica es efectiva para reducir la PIC elevada (Grado A), aunque no ha demostrado mejorar los resultados neurológicos (Grado B) ni la supervivencia en estados de presión intracraneal elevada (Grado A). 2
Ventajas sobre el Manitol
La solución salina hipertónica al 3% ofrece varias ventajas sobre el manitol:
- No causa hipertensión intracraneal de rebote
- No produce hipotensión
- Puede utilizarse en pacientes deshidratados 1
- Tiene un efecto más duradero (96 minutos en comparación con 59 minutos del manitol) 3
Protocolo de Administración
Para el manejo del trauma craneoencefálico con hipertensión intracraneal:
- Dosis inicial: 2-3 ml/kg de solución salina al 3% como bolo IV durante 15-20 minutos 1
- Monitorización: Control continuo de PIC, presión arterial, nivel de sodio sérico, osmolalidad y función renal
- Nivel objetivo de sodio sérico: 145-155 mEq/L 1
- Vía de administración: Puede administrarse por vía periférica siguiendo un protocolo estricto de monitorización para reducir eventos adversos (2.9% de eventos adversos reportados) 4
Medidas Complementarias
Además de la administración de solución salina hipertónica, se deben implementar:
- Posición de la cabeza: Elevación a 20-30° con alineación neutra del cuello 1
- Manejo ventilatorio: Mantener PaO₂ ≥ 13 kPa y PaCO₂ 4.5-5.0 kPa 1
- Presión arterial: Mantener PAM > 80 mmHg o PAS > 110 mmHg 1
- Fluidoterapia: Usar soluciones isotónicas (salino 0.9%) y evitar soluciones hipotónicas (Ringer lactato, Ringer acetato) 1
- Hiperventilación temporal: Considerar para pacientes con herniación cerebral externa, dirigida a PaCO₂ de 30-35 mmHg 1
Precauciones y Contraindicaciones
- Monitorización estricta: Control de electrolitos, función renal y signos de edema pulmonar
- Evitar: Glucocorticoides (aumentan la mortalidad en TCE) 1
- Precaución en: Insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y estados hipernatrémicos preexistentes
Alternativas y Consideraciones Especiales
- Lactato sódico hipertónico al 0.5 molar: Ha demostrado disminuir la ocurrencia de episodios de PIC elevada en pacientes con TCE grave, reduciendo además los balances de líquidos y cloruro 5
- Bicarbonato sódico al 8.4%: Tan efectivo como el cloruro sódico al 5% para reducir la PIC elevada, con la ventaja adicional de elevar el pH arterial 6
Puntos Clave para la Práctica Clínica
- La solución salina hipertónica al 3% es efectiva para reducir la PIC elevada en TCE
- Su efecto es más duradero que el del manitol
- Requiere monitorización continua de parámetros neurológicos y metabólicos
- Debe formar parte de un enfoque integral que incluya posicionamiento adecuado, manejo ventilatorio y control de la presión arterial
- La administración periférica puede ser segura siguiendo protocolos estrictos de monitorización
El manejo adecuado de líquidos y electrolitos es fundamental para mejorar los resultados en pacientes con TCE, y la solución salina hipertónica al 3% representa una opción terapéutica valiosa en este contexto 7.