Clasificación de la Hiponatremia
La hiponatremia se clasifica principalmente en tres tipos según el estado del volumen extracelular: hipovolémica, euvolémica e hipervolémica, siendo esta clasificación fundamental para determinar el tratamiento adecuado y mejorar los resultados clínicos. 1
Clasificación según el estado de volumen
La clasificación más utilizada de la hiponatremia se basa en el estado del volumen extracelular:
Hiponatremia hipovolémica:
- Características clínicas: hipotensión ortostática, taquicardia, mucosas secas
- Hallazgos de laboratorio: sodio urinario típicamente <20 mEq/L (excepto en pacientes con diuréticos), relación BUN/creatinina elevada 1
- Causas comunes: pérdidas extrarrenales (vómitos, diarrea) y pérdidas renales (diuréticos)
Hiponatremia euvolémica:
- Características clínicas: sin signos de depleción o exceso de volumen
- Hallazgos de laboratorio: sodio urinario >20-40 mEq/L, osmolalidad urinaria >500 mOsm/kg (en SIADH) 1
- Causas comunes: SIADH, hipotiroidismo, polidipsia primaria
Hiponatremia hipervolémica:
- Características clínicas: edema, ascitis, presión venosa yugular elevada
- Hallazgos de laboratorio: sodio urinario típicamente <20 mEq/L en insuficiencia cardíaca o cirrosis 1
- Causas comunes: insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico
Clasificación según la osmolalidad sérica
Además de la clasificación por volumen, la hiponatremia también se clasifica según la osmolalidad sérica 1, 2:
Hiponatremia hipotónica (la más común):
- Representa un verdadero exceso de agua en relación con el sodio
- Osmolalidad sérica <275 mOsm/kg
- Es la forma que requiere intervención terapéutica
Hiponatremia isotónica (pseudohiponatremia):
- Causada por hiperlipidemia o hiperproteinemia
- Osmolalidad sérica normal (275-295 mOsm/kg)
- No representa un desequilibrio real de agua-sodio
Hiponatremia hipertónica:
- Causada por la presencia de solutos osmóticamente activos (glucosa, manitol)
- Osmolalidad sérica >295 mOsm/kg
Clasificación según la gravedad
La hiponatremia también se clasifica según su gravedad basada en los niveles de sodio sérico 3:
- Leve: 130-134 mEq/L
- Moderada: 125-129 mEq/L
- Grave: <125 mEq/L
Clasificación según la duración y síntomas
La clasificación temporal es crucial para determinar el enfoque terapéutico 2, 4:
Hiponatremia aguda: desarrollo en menos de 48 horas
- Mayor riesgo de edema cerebral y síntomas neurológicos graves
- Requiere corrección más rápida pero controlada
Hiponatremia crónica: desarrollo en más de 48 horas
- El cerebro se ha adaptado mediante mecanismos osmóticos
- Requiere corrección más lenta para evitar el síndrome de desmielinización osmótica
Evaluación diagnóstica
Para clasificar correctamente la hiponatremia, se recomienda la siguiente evaluación 1, 5:
- Confirmar hiponatremia hipotónica: medir osmolalidad sérica
- Evaluar el estado de volumen: examen físico y evaluación clínica
- Medir osmolalidad urinaria:
- <100 mOsm/kg: sugiere polidipsia primaria
100 mOsm/kg: continuar evaluación
- Medir sodio urinario:
- <20 mEq/L con hipovolemia: sugiere pérdidas extrarrenales
20 mEq/L con hipovolemia: sugiere pérdidas renales
20-40 mEq/L con euvolemia: sugiere SIADH
Consideraciones especiales
- La evaluación de la excreción fraccional de ácido úrico puede ayudar en el diagnóstico diferencial, especialmente en casos de hiponatremia aguda 6
- En pacientes neurológicos, es fundamental diferenciar entre SIADH y cerebral salt wasting, ya que el tratamiento difiere significativamente 4
- Los parámetros bioquímicos como hipouricemia e hipouremia con aumento de las excreciones fraccionales de ácido úrico y urea pueden sugerir hiponatremia aguda 6
Puntos clave para evitar errores
- No confiar únicamente en el nivel de sodio sérico para determinar la gravedad; considerar también la duración y los síntomas
- Evaluar cuidadosamente el estado de volumen, que puede ser difícil en algunos pacientes
- Considerar causas iatrogénicas como medicamentos (diuréticos, antidepresivos, anticonvulsivantes) 1, 3
- Recordar que la hiponatremia leve crónica también puede causar deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha y mayor riesgo de caídas y fracturas 2