Fisiopatología del Cáncer de Próstata
El cáncer de próstata es una enfermedad heterogénea que se origina principalmente como adenocarcinomas en las glándulas de las zonas periféricas y de transición de la próstata, caracterizada por alteraciones en la regulación androgénica y del ciclo celular que conducen a un crecimiento celular descontrolado.
Epidemiología y Factores de Riesgo
- El cáncer de próstata es el cáncer más común en hombres en Europa y América del Norte, con aproximadamente 299.010 nuevos casos estimados para 2024 en Estados Unidos 1
- Representa la segunda causa de muerte por cáncer en hombres norteamericanos 2
- Factores de riesgo principales:
- Edad avanzada (mediana de diagnóstico: 67 años)
- Raza negra (173,0 casos por 100.000 hombres negros vs 97,1 casos por 100.000 hombres blancos)
- Factores genéticos (más del 50% del riesgo es atribuible a factores genéticos) 1
Patogénesis Molecular
Alteraciones Hormonales
- El cáncer de próstata es inicialmente dependiente de andrógenos para su crecimiento y supervivencia 3
- La testosterona y la dihidrotestosterona (DHT) son esenciales para el crecimiento normal y maligno de la próstata
- La enzima CYP17 (17α-hidroxilasa/C17,20-liasa) es crucial en la biosíntesis de andrógenos, cataliza:
- Conversión de pregnenolona y progesterona a sus derivados 17α-hidroxi
- Formación subsecuente de dehidroepiandrosterona (DHEA) y androstenediona, precursores de testosterona 4
Alteraciones Genéticas y del Ciclo Celular
- La carcinogénesis prostática involucra alteraciones en programas normales de crecimiento, desarrollo y apoptosis regulados por andrógenos y el ciclo celular 3
- La transición de un estado sensible a andrógenos a uno resistente ocurre durante el curso clínico en casi todos los pacientes con cáncer de próstata avanzado, señalando un empeoramiento sustancial del pronóstico 5
Características Histopatológicas
Sistema de Clasificación de Gleason
- El sistema de Gleason es el estándar para la estadificación y debe aplicarse siguiendo estas reglas:
- El grado de Gleason se aplica a los patrones de crecimiento dominantes
- La puntuación de Gleason corresponde a la suma de los dos grados dominantes
- Cuando hay tres grados presentes, se utilizan el grado más alto y el dominante
- La puntuación modificada de Gleason debe indicar la proporción de enfermedad de grado 4 y 5 2
Factores Histopronósticos
Los factores histopronósticos que deben determinarse son:
- Tipo histológico
- Puntuación de Gleason modificada y estándar
- Clasificación patológica (TNM 97)
- Extensión extraprostática
- Invasión de vesículas seminales
- Estado de los márgenes
- Estado ganglionar 2
Factores adicionales a considerar:
- Invasión perineural
- Volumen tumoral 2
Historia Natural y Progresión
- El cáncer de próstata tiene una historia natural prolongada, generalmente abarcando una década o más 2
- Aproximadamente el 75% de los pacientes presentan cáncer localizado en la próstata al diagnóstico, con una tasa de supervivencia a 5 años cercana al 100% 1
- Aproximadamente el 10% de los pacientes presentan metástasis distantes al diagnóstico, con una tasa de supervivencia a 5 años del 37% 1
- La progresión a resistencia a la castración (independencia androgénica) ocurre en casi todos los pacientes con enfermedad avanzada 5
Diagnóstico
Evaluación Inicial
- Examen digital rectal (EDR)
- Antígeno prostático específico (PSA)
- Biopsia prostática guiada por ultrasonido transrectal (TRUS) 2
- La resonancia magnética multiparamétrica ha emergido como una herramienta poderosa para la evaluación local del cáncer de próstata 2
Informe Patológico
El informe patológico de biopsias prostáticas debe especificar:
- Longitud del núcleo de biopsia en milímetros
- Calidad de la muestra (mencionando cualquier rotura)
- Longitud de la afectación tumoral en milímetros o como porcentaje
- Puntuación de Gleason
- Presencia de extensión capsular, pericapsular o extraprostática 2
Estadificación y Estratificación del Riesgo
La clasificación de riesgo se basa en:
| Categoría de Riesgo | Puntuación de Gleason | PSA | Estadio Clínico |
|---|---|---|---|
| Bajo riesgo | ≤6 | <10 ng/mL | T1-T2a |
| Riesgo intermedio | 7 | 10-20 ng/mL | T2b |
| Alto riesgo | 8-10 | >20 ng/mL | T2c o superior |
Manejo Terapéutico
Enfermedad Localizada
- Vigilancia activa: Recomendada para pacientes con tumores bien o moderadamente diferenciados y una expectativa de vida <10 años 7
- Prostatectomía radical: Opción para enfermedad localizada de riesgo intermedio o alto 7
- Radioterapia: Con o sin terapia hormonal, dependiendo del riesgo 7
Enfermedad Localmente Avanzada
- Terapia hormonal combinada con radioterapia: Tratamiento de elección para enfermedad localmente avanzada o voluminosa 7
Enfermedad Metastásica
- Terapia de deprivación androgénica (ADT): Tratamiento principal para cáncer de próstata metastásico, más comúnmente mediante castración médica con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina 1
- Inhibidores de la vía del receptor de andrógenos: La adición de inhibidores como darolutamida o abiraterona mejora la supervivencia (la abiraterona mejoró la supervivencia global media de 36,5 a 53,3 meses) 1
- Quimioterapia: Docetaxel puede considerarse, especialmente para pacientes con enfermedad más extensa 1
Enfermedad Resistente a la Castración
- Pacientes que desarrollan cáncer de próstata resistente a hormonas (HRPC) deben ser evaluados para quimioterapia con docetaxel, que ha demostrado mejorar la supervivencia global (2-2,5 meses) y la calidad de vida 7
Complicaciones del Tratamiento
Las complicaciones más frecuentes incluyen:
- Incontinencia urinaria (3-74% para prostatectomía radical, 0-61% para braquiterapia, 0-73% para radioterapia externa)
- Disfunción eréctil
- Toxicidad gastrointestinal
- Proctitis
- Hematuria 2
La evaluación de estos resultados centrados en el paciente se complica por los cambios que ocurren con el tiempo, como la pérdida inicial de erecciones después de la prostatectomía radical seguida de una recuperación parcial o total de la función 2.