Traitement de la Colite Ulcéreuse
Le traitement de la colite ulcéreuse doit être adapté à la localisation et à la sévérité de la maladie, avec les 5-aminosalicylates (5-ASA) comme traitement de première ligne pour les formes légères à modérées, tandis que les corticostéroïdes, immunomodulateurs et biologiques sont réservés aux formes plus sévères ou en cas d'échec du traitement initial. 1
Stratification par localisation et sévérité
Rectite (proctite)
- Première ligne: Suppositoires de mésalamine 1g/jour 2
- Recommandation forte, niveau de preuve modéré 1
- En cas d'échec ou d'intolérance:
- Ajouter ou substituer par mésalamine orale
- Ou corticostéroïdes topiques 1
- Rectite réfractaire:
- Corticostéroïdes oraux
- Tacrolimus topique
- Inhibiteurs de JAK, agonistes S1P ou biothérapie 1
Colite gauche ou proctosigmoïdite
- Première ligne: Mésalamine orale 2-4g/jour, préférablement combinée avec mésalamine topique (lavements) 1, 2
- Les lavements de mésalamine sont préférables aux corticostéroïdes rectaux (recommandation conditionnelle, preuve modérée) 1
- En cas d'échec après 2-4 semaines:
- Prednisone orale 40mg/jour avec diminution progressive sur 6-8 semaines 1
Colite étendue légère à modérée
- Première ligne: Mésalamine orale à dose standard (2-3g/jour) ou haute dose (>3g/jour) 1
- La prise quotidienne unique est suggérée plutôt que plusieurs fois par jour 1
- En cas d'échec après 2 semaines:
- Corticostéroïdes oraux (prednisone 40mg/jour) 1
Colite modérée à sévère
- Première ligne: Prednisolone combinée avec 5-ASA 1
- La dose optimale est de 40mg/jour, sans bénéfice supplémentaire au-delà de 40-60mg/jour 1
- En cas d'échec après 2 semaines:
- Thérapies avancées (biologiques ou petites molécules) 1
Algorithme de traitement
- Évaluer la localisation et la sévérité de la maladie
- Initier le traitement approprié:
- Rectite: Suppositoires de mésalamine
- Colite gauche: Mésalamine orale + lavements
- Colite étendue: Mésalamine orale à dose adaptée
- Évaluer la réponse après 2-4 semaines
- Si réponse insuffisante:
- Ajouter corticostéroïdes oraux (prednisone 40mg/jour)
- Si échec des corticostéroïdes après 2 semaines:
- Initier thérapies avancées:
- Anti-TNF (infliximab)
- Inhibiteurs JAK
- Agonistes S1P
- Autres biologiques
- Initier thérapies avancées:
Traitement d'entretien
- Continuer avec l'agent qui a induit la rémission, à l'exception des corticostéroïdes qui ne sont pas recommandés pour l'entretien à long terme 1
- Pour la mésalamine: Dose d'entretien de 2,4g/jour 3
- Pour les patients nécessitant une immunosuppression: Thiopurines, biologiques, inhibiteurs de JAK ou agonistes S1P 1
- Infliximab: 5mg/kg aux semaines 0,2 et 6, puis toutes les 8 semaines 4
Points importants et pièges à éviter
- Surveillance: Évaluer régulièrement la réponse au traitement par des marqueurs biochimiques (calprotectine fécale) et endoscopiques 5
- Thromboprophylaxie: Essentielle chez tous les patients atteints de colite ulcéreuse en raison du risque thrombotique élevé, particulièrement pendant les poussées 2
- Infections: Tester pour C. difficile et autres pathogènes avant de commencer un traitement immunosuppresseur 2
- Grossesse: La plupart des médicaments pour MICI sont sûrs pendant la grossesse, et une maladie active présente un risque plus élevé que le traitement 2
- Surveillance du cancer: Coloscopie recommandée 8 ans après le diagnostic pour la surveillance de la dysplasie 5
- Effets indésirables de la mésalamine: Bien que généralement bien tolérée, elle peut rarement provoquer une aggravation de la colite, une pneumopathie interstitielle ou une néphrite 6
Objectifs thérapeutiques
L'objectif global du traitement de la colite ulcéreuse a évolué, passant de l'obtention d'une réponse clinique à l'atteinte d'une rémission complète (clinique, biochimique, endoscopique et histologique) pour éviter les complications à long terme de la maladie 1. La cicatrisation muqueuse est désormais un objectif important du traitement.