What are the diagnostic findings and treatment options for suspected endocarditis?

Hallazgos tomográficos de endocarditis

La ecocardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) son las modalidades de imagen fundamentales para el diagnóstico de endocarditis infecciosa, siendo la ETE significativamente más sensible (90-100%) que la ETT (40-63%) para la detección de vegetaciones y abscesos. 1

Hallazgos ecocardiográficos diagnósticos

Los hallazgos ecocardiográficos que constituyen criterios mayores para el diagnóstico de endocarditis infecciosa incluyen:

1. Vegetaciones:

   • Masas intracardíacas oscilantes o no oscilantes adheridas a válvulas u otras estructuras endocárdicas
   • Pueden ser difíciles de identificar si son muy pequeñas (<2 mm), en presencia de lesiones valvulares preexistentes o prótesis valvulares 1

2. Abscesos:

   • Áreas perivalvulares engrosadas, no homogéneas, con apariencia ecodensa o ecolúcida 1
   • Pueden presentarse inicialmente como un engrosamiento perivalvular inespecífico 1

3. Pseudoaneurismas:

   • Espacios perivalvulares ecolúcidos pulsátiles detectados por Doppler color 1

4. Perforación valvular:

   • Interrupción de la continuidad del tejido endocárdico atravesada por flujo Doppler color 1

5. Fístulas:

   • Comunicación entre dos cavidades vecinas a través de una perforación, detectada por Doppler color 1

6. Dehiscencia de prótesis valvular:

   • Regurgitación paravalvular identificada por ETT/ETE, con o sin movimiento de balanceo de la prótesis 1

Algoritmo diagnóstico por imagen

1. Evaluación inicial: ETT debe realizarse en todos los casos de sospecha de endocarditis infecciosa 1

2. Indicaciones para ETE:

   • Sospecha clínica alta con ETT normal
   • Presencia de válvula protésica o dispositivo intracardíaco
   • ETT de mala calidad técnica
   • Pacientes con ETT positiva para evaluar complicaciones 1

3. Repetición de estudios:

   • Si la ETE inicial es negativa pero persiste alta sospecha clínica, repetir ETE en 7-10 días
   • En caso de curso clínico preocupante durante el tratamiento inicial 1

4. Técnicas de imagen complementarias:

   • TC multicorte: útil para evaluar anomalías valvulares asociadas a endocarditis, particularmente para la extensión perivalvular de abscesos y pseudoaneurismas 1
   • PET/TC con 18F-FDG: recomendado para endocarditis de válvula protésica cuando persiste incertidumbre diagnóstica 2
   • RM: útil para detectar complicaciones embólicas, particularmente émbolos cerebrales 2

Factores que complican el diagnóstico por imagen

• Vegetaciones pequeñas (<2 mm) o ya embolizadas
• Lesiones valvulares preexistentes (prolapso mitral, lesiones calcificadas degenerativas)
• Válvulas protésicas (especialmente en posición mitral)
• Período postoperatorio temprano
• Estructuras normales que pueden confundirse con vegetaciones (excrecencias de Lambl, enfermedad valvular mixomatosa) 1

Hallazgos de alto riesgo que requieren consideración quirúrgica

• Vegetaciones grandes (>10 mm de diámetro)
• Insuficiencia valvular severa
• Cavidades de abscesos o pseudoaneurismas
• Perforación o dehiscencia valvular
• Evidencia de insuficiencia cardíaca descompensada 1

Manejo y seguimiento

• Antibióticos bactericidas administrados por vía intravenosa durante 4-6 semanas 2
• Para endocarditis por estafilococos, vancomicina está indicada para cepas resistentes a meticilina 3
• Seguimiento ecocardiográfico durante el tratamiento para monitorizar el tamaño de las vegetaciones y detectar complicaciones 2
• Aproximadamente el 50% de los pacientes con endocarditis infecciosa requerirán intervención quirúrgica cardiotorácica 4

Consideraciones especiales

• La endocarditis de válvula protésica requiere un enfoque diagnóstico más agresivo, con ETE como primera opción debido a la interferencia de los componentes estructurales de la prótesis con las imágenes transtorácicas 1
• La endocarditis asociada a dispositivos intracardíacos puede ser particularmente difícil de diagnosticar, incluso con ETE 1
• La mortalidad tras la cirugía por endocarditis infecciosa es del 15-20%, con una supervivencia tardía del 70-80% a los 5 años para válvulas nativas y del 50-80% para válvulas protésicas infectadas 5

La evaluación temprana por un equipo multidisciplinario que incluya cardiología, enfermedades infecciosas y cirugía cardiotorácica es fundamental para optimizar el diagnóstico y tratamiento de esta condición potencialmente mortal 4, 6.