What is the initial management approach for Graves' disease?

Manejo Inicial de la Enfermedad de Graves-Basedow

El tratamiento inicial de la enfermedad de Graves-Basedow debe realizarse con metimazol (MMI) a dosis de 15-30 mg/día según la severidad de la enfermedad, siendo la primera opción terapéutica para pacientes con hipertiroidismo por enfermedad de Graves. 1, 2

Diagnóstico

• La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune caracterizado por bocio, hipertiroidismo y, en 25% de los pacientes, oftalmopatía de Graves 3
• Pruebas diagnósticas principales:
  • TSH (suprimida) y T4 libre o índice de T4 libre (elevados) 4
  • Anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) 3
  • Ecografía tiroidea 3

Tratamiento Farmacológico

Fármacos Antitiroideos

• Metimazol (MMI):

  • Dosis inicial recomendada:
    • Casos leves-moderados (T4 libre <7 ng/dl): 15 mg/día 5
    • Casos severos (T4 libre ≥7 ng/dl): 30 mg/día 5
  • Ventajas: Mayor eficacia para normalizar T4 libre (96.5% vs 78.3% con PTU a las 12 semanas) 5
  • Menor incidencia de hepatotoxicidad que el propiltiouracilo 5

• Propiltiouracilo (PTU):

  • Indicado principalmente en pacientes intolerantes al metimazol 1
  • Dosis inicial: 300 mg/día (100 mg cada 8 horas) 6
  • Menos recomendado como tratamiento inicial debido a mayor riesgo de efectos adversos 5

Monitorización y Ajuste de Dosis

• El objetivo es mantener T4 libre o índice de T4 libre en el rango alto-normal usando la dosis más baja posible de antitiroideo 4
• Medición de T4 libre cada 2-4 semanas para ajustar dosis 4
• Considerar añadir beta-bloqueantes (ej. propranolol) para controlar síntomas mientras se normaliza la función tiroidea 4

Efectos Adversos de los Antitiroideos

• Agranulocitosis: se presenta con dolor de garganta y fiebre. Requiere hemograma completo y suspensión del medicamento 4
• Otros efectos adversos: hepatitis, vasculitis y trombocitopenia 4
• La hepatotoxicidad leve es más frecuente con PTU que con MMI 5

Consideraciones Especiales

Embarazo

• Tanto MMI como PTU pueden usarse durante el embarazo 4
• Las mujeres tratadas con PTU o MMI pueden amamantar de forma segura 4
• El I-131 está contraindicado en mujeres embarazadas 4

Seguimiento a Largo Plazo

• En pacientes mayores de 35 años, el tratamiento a largo plazo con dosis bajas de MMI (2.5-5 mg/día) puede prevenir recaídas 7
• La tasa de recurrencia es alta después de suspender los antitiroideos 3

Tratamientos Alternativos

• La tiroidectomía debe reservarse para pacientes que no responden a la terapia con antitiroideos 4
• La terapia con yodo radiactivo (I-131) es otra opción para casos refractarios, pero produce hipotiroidismo permanente 3

Situaciones de Emergencia: Tormenta Tiroidea

• Estado hipermetabólico extremo con alto riesgo de insuficiencia cardíaca materna 4
• Signos y síntomas: fiebre, taquicardia desproporcionada, alteración del estado mental, vómitos, diarrea y arritmias cardíacas 4
• Tratamiento:
  • Resucitación con fluidos IV (al menos 2L de solución salina normal) 8
  • Antitiroideos (PTU o MMI) 4, 8
  • Beta-bloqueantes 8
  • Corticosteroides 8
  • Solución de yodo 8
  • Consulta urgente con endocrinología 8

El manejo adecuado y oportuno de la enfermedad de Graves-Basedow es fundamental para prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente.