Tasa de Ultrafiltración en Hemodiálisis Extendida y su Relación con la Mortalidad
La tasa de ultrafiltración en hemodiálisis extendida no debe exceder los 10 mL/kg/hora para minimizar el riesgo cardiovascular y la mortalidad asociada, mientras que tasas superiores a 13 mL/kg/hora se relacionan con un aumento significativo en el riesgo de muerte. 1, 2
Tasas de Ultrafiltración Recomendadas
La tasa de ultrafiltración (UF) es un parámetro crítico en el manejo de pacientes en hemodiálisis, especialmente en modalidades extendidas. Los datos observacionales indican que:
- Tasa óptima para hemodiálisis extendida: ≤10 mL/kg/hora 2
- Umbral de riesgo aumentado: >13 mL/kg/hora (límite monitoreado por los Centros de Medicare y Medicaid de EE.UU.) 3
- Tasa asociada con mejor supervivencia: <12.37 mL/kg/hora 4
Impacto de Altas Tasas de Ultrafiltración en la Mortalidad
Las investigaciones han demostrado una clara relación entre tasas elevadas de ultrafiltración y aumento de la mortalidad:
- Pacientes con una alta proporción de sesiones con UF >13 mL/kg/hora (promedio 9.8 mL/kg/hora) mostraron un riesgo de muerte 54% mayor (HR ajustado 1.54; IC 95%, 1.13-2.10) comparado con aquellos que nunca experimentaron tasas elevadas 3
- La supervivencia media fue significativamente menor en pacientes con frecuentes episodios de UF elevada (5.6 años vs 8.8 años) 3
- Incluso tasas tan bajas como 6 mL/kg/hora se han asociado con mayor riesgo de mortalidad en datos observacionales 5
Mecanismos Fisiopatológicos
Las altas tasas de UF provocan efectos adversos por dos principios fundamentales:
- Tasa de relleno plasmático limitada: El fluido extracelular solo puede reemplazar el volumen intravascular contraído a una tasa máxima de aproximadamente 5 mL/kg/hora 2
- Contracción del volumen intravascular crítica: Cuando la tasa excede los 10 mL/kg/hora, aumenta el riesgo de hipoperfusión coronaria, aturdimiento miocárdico y daño vascular 2
Estos efectos conducen a:
- Hipotensión intradialítica
- Isquemia de órganos diana (corazón, cerebro, hígado, intestino, riñones) 5
- Activación de respuestas neurohormonales adversas
Estrategias para Reducir el Riesgo
Para mantener tasas de ultrafiltración seguras:
Ajustar la duración de la diálisis:
Reducir la ganancia de peso interdialítica:
- Limitar la ingesta de sodio (1.8-2.3g/día) 1
- Educar al paciente sobre la restricción de líquidos
Implementar técnicas avanzadas:
Monitorización y Ajustes
Es fundamental monitorizar regularmente:
- La tasa de UF en cada sesión
- La presión arterial intradialítica
- Los síntomas del paciente (calambres, mareos, náuseas)
- La evaluación periódica del peso seco mediante evaluación clínica y, cuando esté disponible, bioimpedancia 1
Consideraciones Especiales
En pacientes con hipotensión crónica o intolerancia a la ultrafiltración:
- Considerar aumentar el tiempo de diálisis como primera opción 5
- Evaluar el uso de midodrina u otros agentes vasopresores 5
- En casos refractarios, considerar modalidades alternativas como diálisis peritoneal 5
La implementación de un límite de tasa de UF de 13 mL/kg/hora ha demostrado reducir los eventos de hipotensión intradialítica sin aumentar significativamente las hospitalizaciones por sobrecarga de volumen 7.