Tasas de Ultrafiltración Adecuadas en Hemodiálisis Extendida y Continua
En hemodiálisis continua (CRRT), se recomienda una tasa de ultrafiltración de 35 mL/kg/hora, ya que tasas inferiores a 20-25 mL/kg/hora se asocian con mayor mortalidad. 1 Para hemodiálisis extendida (EDD), la tasa de ultrafiltración no debe exceder los 10 mL/kg/hora para minimizar el riesgo cardiovascular y la mortalidad asociada.
Hemodiálisis Continua (CRRT)
La hemodiálisis continua requiere tasas específicas de ultrafiltración para lograr una adecuada depuración de solutos:
- Tasa óptima: 35 mL/kg/hora
- Tasa mínima: 20-25 mL/kg/hora
- Impacto en mortalidad: Tasas inferiores a 20 mL/kg/hora se asocian con mayor mortalidad 1
Un estudio de nivel I demostró que una intensidad de hemofiltración venovenosa continua (CVVH) de 35 mL/kg/hora mejora la supervivencia en comparación con 20 mL/kg/hora en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda 1.
Hemodiálisis Extendida (EDD)
Para hemodiálisis extendida, las recomendaciones se centran en limitar la tasa de ultrafiltración para prevenir complicaciones:
- Tasa máxima recomendada: ≤10 mL/kg/hora 2
- Fundamento fisiológico: Esta tasa respeta:
- La tasa de relleno plasmático (±5 mL/kg/hora)
- El umbral de contracción del volumen intravascular donde aumenta el riesgo de hipoperfusión coronaria y aturdimiento miocárdico (≥10 mL/kg/hora)
Factores que Aumentan la Mortalidad
La mortalidad aumenta cuando:
- Tasa de ultrafiltración excesiva: Tasas >10 mL/kg/hora en hemodiálisis convencional y extendida 2, 3
- Ganancia de peso interdialítica elevada: >4.8% del peso corporal entre sesiones 4
- Tiempo de tratamiento insuficiente: Sesiones demasiado cortas que requieren tasas de ultrafiltración más altas 1
- Dosis de diálisis inadecuada: En CRRT, tasas <20-25 mL/kg/hora 1
Consideraciones Prácticas
Cálculo de la Duración Óptima de la Sesión
Para determinar la duración mínima necesaria (T) para una ultrafiltración segura:
T (horas) = V (mL) / (10 × W (kg))Donde:
- V = volumen a remover (mL)
- W = peso predialítico (kg)
- 10 = tasa máxima segura (mL/kg/hora) 2
Monitorización Durante la Ultrafiltración
- Evaluar signos de inestabilidad hemodinámica
- Monitorizar electrolitos (especialmente potasio, fósforo y magnesio)
- Vigilar la presión arterial antes, durante y después del procedimiento
- Evaluar el peso pre y postdiálisis
Controversias y Consideraciones Especiales
Existe debate sobre si la ultrafiltración debería escalarse según:
- Peso corporal (mL/kg/hora) - método tradicional
- Superficie corporal (mL/m²/hora) - posiblemente más fisiológico 5
En pacientes pequeños o malnutridos, limitar excesivamente la ganancia de peso interdialítica podría comprometer la ingesta calórica y proteica 5.
Estrategias para Optimizar la Ultrafiltración
Reducir la ganancia de peso interdialítica:
- Limitar la ingesta de sodio a 1.8-2.3g/día 4
- Educar al paciente sobre restricción de líquidos
Extender el tiempo de diálisis cuando sea necesario para mantener tasas de ultrafiltración seguras 1
Considerar sistemas de control automático de la ultrafiltración basados en el volumen sanguíneo, que han demostrado reducir los episodios de hipotensión sintomática en un 13% y los calambres musculares en un 32% 6
Evaluar regularmente el peso seco del paciente mediante evaluación clínica y, cuando esté disponible, bioimpedancia 1, 4
La aplicación de estas recomendaciones puede reducir significativamente las complicaciones intradialíticas y mejorar los resultados a largo plazo en pacientes que requieren terapia de reemplazo renal.