Does a patient with HIV (Human Immunodeficiency Virus) and tuberculosis require changes to the standard treatment regimen?

Tratamiento de la Tuberculosis en Pacientes con VIH

En pacientes con VIH diagnosticados con tuberculosis, se debe modificar el tratamiento estándar utilizando rifabutina en lugar de rifampicina cuando el paciente recibe terapia antirretroviral con inhibidores de proteasa o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa. 1

Opciones de Tratamiento

Para pacientes con VIH que reciben terapia antirretroviral:

1. Régimen basado en rifabutina (duración 6 meses) 2, 1:

   • Fase inicial (2 meses): isoniazida, rifabutina, pirazinamida y etambutol
   • Fase de continuación (4 meses): isoniazida y rifabutina
   • Administración diaria o dos veces por semana bajo terapia directamente observada (DOT)

2. Régimen alternativo sin rifamicinas (duración 9 meses) 2, 1:

   • Fase inicial (2 meses): isoniazida, estreptomicina, pirazinamida y etambutol
   • Fase de continuación (7 meses): isoniazida, estreptomicina y pirazinamida
   • Indicado cuando el uso de rifamicinas está contraindicado

Para pacientes con VIH que no reciben terapia antirretroviral:

• Se puede utilizar el régimen estándar con rifampicina 2, 1

Ajustes de Dosis y Consideraciones Importantes

1. Ajustes de dosis de rifabutina 2, 1:

   • Con indinavir, nelfinavir o amprenavir: reducir a 150 mg diarios (en lugar de 300 mg)
   • Con efavirenz: aumentar a 450 mg diarios
   • Dosis de dos veces por semana: mantener en 300 mg independientemente del antirretroviral

2. Suplementación con piridoxina (vitamina B6) 2:

   • 25-50 mg diarios o 50-100 mg dos veces por semana
   • Administrar a todos los pacientes con VIH que reciben isoniazida para reducir efectos secundarios neurológicos

3. Monitorización 2:

   • Evaluación clínica mensual
   • Monitorización más frecuente de efectos adversos
   • Seguimiento de carga viral y recuento de CD4

Consideraciones sobre el Inicio de la Terapia Antirretroviral

Si el paciente no está recibiendo terapia antirretroviral al momento del diagnóstico de tuberculosis:

• Iniciar primero el tratamiento antituberculoso 2
• Retrasar el inicio de la terapia antirretroviral 4-8 semanas después de comenzar el tratamiento antituberculoso 2
• Ventajas de este enfoque escalonado 2:
  • Facilita la identificación de la causa específica de efectos secundarios
  • Disminuye la gravedad de reacciones paradójicas
  • Reduce dificultades de adherencia para el paciente

Advertencias y Precauciones

1. Reacciones paradójicas 2:

   • Más comunes en pacientes con VIH
   • Pueden manifestarse como fiebre alta, aumento del tamaño e inflamación de ganglios linfáticos, empeoramiento de infiltrados pulmonares
   • Tratamiento: sintomático en casos leves; considerar prednisona o metilprednisolona (1 mg/kg) en casos graves

2. Interacciones medicamentosas 2, 1:

   • Nunca excluir rifamicinas del régimen por temor a interacciones
   • La exclusión de rifamicinas puede retrasar la conversión del esputo, prolongar la duración del tratamiento y empeorar el resultado

3. Absorción de medicamentos 1:

   • Los pacientes con VIH pueden tener problemas de malabsorción
   • Considerar monitorización de niveles de fármacos antimicobacterianos, especialmente en pacientes con enfermedad por VIH avanzada

Resultados Clínicos

Los estudios muestran que tanto los regímenes basados en rifampicina como en rifabutina son eficaces en el tratamiento de la tuberculosis asociada al VIH 3, 4. Sin embargo, los regímenes con rifabutina se han asociado con una conversión más rápida del esputo en algunos estudios 4.

La terapia directamente observada (DOT) debe utilizarse siempre con regímenes intermitentes y es altamente recomendada para todos los pacientes con tuberculosis asociada al VIH 2.