Manejo del anión gap elevado en la cetoacidosis diabética
El manejo del anión gap elevado en la cetoacidosis diabética (CAD) debe centrarse en la administración de insulina para resolver la acidosis metabólica, junto con la reposición de líquidos adecuada, preferiblemente con solución Ringer lactato en lugar de solución salina normal. 1
Fisiopatología del anión gap elevado en CAD
La CAD se caracteriza por la tríada de hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica con anión gap elevado 2. El anión gap aumentado se debe principalmente a la acumulación de cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato y ácido acetoacético) en ausencia de insulina suficiente.
- El β-hidroxibutirato (bOHB) es el cuerpo cetónico predominante en la CAD
- La medición específica de bOHB en sangre debe utilizarse para el diagnóstico de CAD y puede usarse para monitorizar durante el tratamiento 3
- Las determinaciones de cetonas en sangre que se basan en la reacción de nitroprusiato no deben utilizarse para monitorizar el tratamiento de la CAD 3
Evaluación diagnóstica
La evaluación inicial de pacientes con sospecha de CAD debe incluir:
- Determinación de glucosa plasmática
- Nitrógeno ureico en sangre/creatinina
- Cetonas séricas (preferiblemente bOHB)
- Electrolitos (con cálculo del anión gap)
- Osmolalidad
- Análisis de orina y cetonas en orina por tira reactiva
- Gases arteriales iniciales
- Hemograma completo con diferencial
- Electrocardiograma 3
Manejo del anión gap elevado
1. Terapia con insulina
La insulina es el tratamiento primario para la CAD, ya que detiene la cetogénesis y reduce el anión gap:
- Administrar insulina intravenosa a dosis de 0.1 U/kg/hora después de un bolo inicial
- Continuar la infusión hasta que se resuelva la acidosis o se reduzca el bOHB en sangre 3, 4
- Monitorizar la glucosa cada 1-2 horas y ajustar la infusión según sea necesario
- Cuando la glucosa disminuya a <200 mg/dL, añadir dextrosa a los líquidos IV mientras se continúa con la insulina para completar la resolución de la cetoacidosis 4
2. Reposición de líquidos
La evidencia más reciente sugiere que:
- El Ringer lactato (RL) se asocia con una resolución más rápida de la acidosis metabólica con anión gap elevado en comparación con la solución salina normal (SSN) 1
- Iniciar con RL a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora (1-1.5 litros en un adulto promedio)
- La elección posterior de líquidos depende del estado de hidratación, niveles de electrolitos y producción de orina 3
3. Reposición de electrolitos
- Una vez asegurada la función renal, la infusión debe incluir 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) 3
- Monitorizar y corregir la hipopotasemia, ya que la insulina estimula el movimiento de potasio hacia las células, lo que puede provocar hipopotasemia 4
- Vigilar los niveles de calcio, magnesio y fosfato
4. Monitorización de la resolución del anión gap
- Calcular el anión gap usando la fórmula [Na⁺] - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]) 5
- Realizar mediciones seriadas de gases arteriales para evaluar la respuesta al tratamiento 5
- Considerar la resolución de la acidosis o la reducción del bOHB en sangre como marcadores de tratamiento exitoso, en lugar de la medición serial de cetonas por reacción de nitroprusiato 3
Consideraciones especiales
Casos atípicos
- Aunque es raro, la CAD puede presentarse con un anión gap normal 6, por lo que la ausencia de un anión gap elevado no excluye necesariamente la CAD
- La CAD euglucémica (con niveles normales de glucosa) puede ocurrir, especialmente en pacientes que toman inhibidores SGLT2 7
Complicaciones a evitar
- Hipoglucemia: el efecto adverso más común de todas las terapias con insulina 4
- Hipopotasemia: monitorizar estrechamente los niveles de potasio 4
- Acidosis metabólica hiperclorémica: más común con el uso de solución salina normal 1
- Corrección demasiado rápida de la acidosis: puede causar acidosis paradójica del SNC, alcalosis iatrogénica, hipopotasemia e hipocalcemia 5
Algoritmo de manejo
- Diagnóstico: Confirmar CAD mediante la presencia de hiperglucemia, cuerpos cetónicos elevados (preferiblemente bOHB) y acidosis metabólica con anión gap elevado
- Reposición de líquidos: Iniciar Ringer lactato a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora
- Terapia con insulina: Administrar insulina IV a 0.1 U/kg/hora
- Reposición de electrolitos: Añadir potasio cuando se asegure la función renal
- Monitorización: Seguimiento de glucosa, electrolitos, anión gap y estado ácido-base
- Tratamiento de la causa precipitante: Identificar y tratar infecciones u otros factores desencadenantes
La resolución del anión gap elevado en la CAD se logra principalmente mediante el tratamiento de la causa subyacente con insulina, que detiene la producción de cuerpos cetónicos y permite la metabolización de los ya existentes.