What are the target values for serum calcium, phosphate, and parathyroid hormone levels in patients with Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)?

Zielwerte bei CKD-MBD

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) sollten die Serumwerte für Phosphat zwischen 2,7-4,6 mg/dl (0,87-1,49 mmol/l) bei CKD Stadium 3-4 und zwischen 3,5-5 mg/dl (1,13-1,78 mmol/l) bei CKD Stadium 5 gehalten werden, während Kalzium bei 8,4-9,5 mg/dl (2,1-2,37 mmol/l) und intaktes Parathormon (iPTH) je nach CKD-Stadium in spezifischen Zielbereichen liegen sollte. 1

Zielwerte nach CKD-Stadium

Kalzium

• CKD Stadium 3-5: 8,4-9,5 mg/dl (2,1-2,37 mmol/l) 1
• Bei Überschreitung von 9,5 mg/dl sollte die Vitamin-D-Therapie pausiert werden 1

Phosphat

• CKD Stadium 3-4: 2,7-4,6 mg/dl (0,87-1,49 mmol/l) 1
• CKD Stadium 5 (Dialyse): 3,5-5 mg/dl (1,13-1,78 mmol/l) 1

Intaktes Parathormon (iPTH)

Die Zielwerte für iPTH variieren je nach CKD-Stadium:

• CKD Stadium 5 (Dialyse): 150-300 pg/ml (16,5-33,0 pmol/l) 1, 2
• Bei Dialysepatienten, die Cinacalcet erhalten, sollte iPTH auf 150-300 pg/ml eingestellt werden 3

Kalzium-Phosphat-Produkt

• Sollte unter 55 mg²/dl² gehalten werden 4

Überwachungsfrequenz

Die Überwachung der Laborparameter sollte in folgenden Intervallen erfolgen:

• Kalzium und Phosphat:

  • Nach Therapiebeginn: monatlich für die ersten 3 Monate
  • Danach: alle 3 Monate 1, 2

• iPTH:

  • Nach Therapiebeginn: alle 3 Monate für 6 Monate
  • Danach: alle 3 Monate 1
  • Bei Werten im unteren Zielbereich kann die Messung seltener erfolgen 1

Therapeutische Maßnahmen

Phosphatmanagement

1. Diätetische Phosphatrestriktion: 800-1000 mg/Tag (angepasst an Proteinbedarf) bei erhöhtem Phosphat (>4,6 mg/dl bei CKD 3-4, >5 mg/dl bei CKD 5) 1
2. Phosphatbinder:
   • Kalziumbasierte Phosphatbinder als Erstlinientherapie 1
   • Maximale tägliche Elementarkalziumdosis durch Phosphatbinder: 1500 mg 1
   • Bei persistierender Hyperphosphatämie (>5 mg/dl) trotz Monotherapie: Kombination aus kalziumbasierten und nicht-kalziumhaltigen Phosphatbindern 1

Vitamin-D-Therapie

• Dosisanpassung bei Vitamin-D-Therapie:
  • Bei iPTH unter dem Zielbereich: Therapie pausieren bis iPTH wieder im Zielbereich, dann mit halber Dosis fortfahren 1
  • Bei Kalzium >9,5 mg/dl: Therapie pausieren bis Kalzium <9,5 mg/dl, dann mit halber Dosis fortfahren 1
  • Bei Phosphat >4,6 mg/dl: Vitamin-D-Therapie pausieren, Phosphatbinder einleiten/erhöhen 1

Cinacalcet-Therapie

• Startdosis: 30 mg einmal täglich 3
• Titration: Nicht häufiger als alle 2-4 Wochen in Schritten von 30,60,90,120 und 180 mg einmal täglich 3
• Kann allein oder in Kombination mit Vitamin-D-Steroiden und/oder Phosphatbindern verwendet werden 3

Besondere Hinweise und Fallstricke

1. iPTH-Messung:

   • "Intakte PTH"-Assays können biologisch inaktive PTH-Fragmente erfassen, was zu falsch hohen Werten führen kann 1
   • iPTH-Messungen sollten frühestens 12 Stunden nach Cinacalcet-Gabe erfolgen 3

2. Hypocalcämie-Management:

   • Bei Serumkalzium <8,4 mg/dl aber >7,5 mg/dl: Kalziumhaltige Phosphatbinder und/oder Vitamin-D-Steroide erhöhen 3
   • Bei Serumkalzium <7,5 mg/dl: Cinacalcet pausieren bis Kalzium ≥8 mg/dl, dann mit niedrigerer Dosis fortsetzen 3

3. Knochenbiopsie:

   • Goldstandard zur Diagnose der renalen Osteodystrophie 1
   • In der klinischen Praxis meist nicht notwendig, aber indiziert bei:
     • Pathologischen Frakturen
     • iPTH zwischen 100-500 pg/ml mit unklarer Hyperkalzämie, starken Knochenschmerzen oder unerklärtem Anstieg der alkalischen Phosphatase
     • Verdacht auf Aluminiumknochenerkrankung 1

Die Einhaltung dieser Zielwerte ist entscheidend für die Prävention von Komplikationen wie sekundärem Hyperparathyreoidismus, renaler Osteodystrophie und vaskulären Kalzifikationen, die mit erhöhter Morbidität und Mortalität bei CKD-Patienten assoziiert sind 4, 5.