Manejo del Metabolismo del Calcio en la Enfermedad Mineral Ósea de la Enfermedad Renal Crónica
La ingesta de calcio debe personalizarse según el estadio de ERC, el estado del metabolismo mineral, el balance de calcio total, la terapia médica actual y la salud ósea y vascular, con un objetivo de 800-1000 mg/día de calcio total (dieta más medicamentos) sin exceder 1500 mg/día en adultos para mantener un balance neutro de calcio. 1, 2
Evaluación Inicial del Metabolismo Mineral
Mediciones de Laboratorio Esenciales
- Medir 25-hidroxivitamina D sérica en el primer encuentro en todos los pacientes con ERC estadios 3-4 que tengan PTH por encima del rango objetivo 3
- Obtener PTH intacta, calcio sérico corregido, fósforo y producto calcio-fósforo para guiar el manejo 1, 4
- La insuficiencia de vitamina D (25-hidroxivitamina D <30 ng/mL) ocurre en 77-90% de los pacientes con ERC y contribuye directamente al hiperparatiroidismo secundario 3
- Calcular el calcio corregido usando: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total + 0.8 × [4.0 - Albúmina sérica (g/dL)] 5, 4
Evaluación del Balance de Calcio
- Cuantificar la ingesta total de calcio elemental de todas las fuentes: quelantes de fósforo basados en calcio, suplementos y dieta 5, 2
- Los pacientes con ERC requieren aproximadamente 30 mg/kg/día para lograr un balance neutro de calcio debido a la absorción intestinal deteriorada 5
- La ingesta total no debe exceder 2000 mg/día para prevenir balance positivo de calcio y progresión de calcificación vascular 1, 5, 2
Protocolo de Repleción de Vitamina D Nutricional
Estadios 3-4 de ERC
- Para 25-hidroxivitamina D <30 ng/mL, iniciar ergocalciferol o colecalciferol: 1000-2000 UI diarias o 50,000 UI mensuales 3
- La suplementación con vitamina D nutricional es más efectiva en estadios 3-4 donde la actividad residual de 1-alfa-hidroxilasa permite la conversión a 1,25-dihidroxivitamina D activa 3
- Monitorear calcio corregido total y fósforo al menos cada 3 meses, con control inicial al mes después del inicio o cambio de dosis 3
- Reevaluar niveles de 25-hidroxivitamina D anualmente una vez repletados 3
Estadio 5 de ERC (Diálisis)
- El beneficio de la vitamina D nutricional es incierto debido a la actividad mínima de 1-alfa-hidroxilasa, y típicamente se requieren esteroles de vitamina D activos para el control de PTH 3
- Si 25(OH)D <30 ng/mL, corregir con ergocalciferol 50,000 UI semanalmente por 12 semanas, luego mantenimiento mensual 4
Manejo del Hiperparatiroidismo Secundario
Criterios para Vitamina D Activa
- Los esteroles de vitamina D activos (calcitriol, alfacalcidol, paricalcitol, doxercalciferol) están indicados cuando PTH >300 pg/mL en estadios 3-4 de ERC a pesar de la repleción de 25-hidroxivitamina D 3, 4
- Para ERC estadio 5 con PTH >300 pg/mL, iniciar calcitriol 0.25 mcg vía oral tres veces por semana o alfacalcidol 0.25 mcg vía oral tres veces por semana inmediatamente para revertir la enfermedad ósea de alto recambio 4
- Iniciar calcitriol a 0.25 mcg/día vía oral, monitoreando calcio y fósforo cada 2 semanas durante el primer mes 3, 6
Monitoreo Durante Terapia con Vitamina D Activa
- Medir calcio corregido y fósforo semanalmente durante el primer mes, luego cada 2 semanas 4
- Medir PTH cada 4 semanas inicialmente, luego cada 3 meses una vez estable 4
- Confirmar que el fósforo sérico permanece controlado antes de iniciar vitamina D activa 4
Estrategias de Suplementación de Calcio
Objetivos de Ingesta
- Mantener calcio sérico corregido en rango normal (8.4-9.5 mg/dL) 3
- Ingesta total de calcio elemental de 800-1000 mg/día, sin exceder 1500 mg/día en adultos con ERC 2
- En pacientes en hemodiálisis con hipocalcemia refractaria, aumentar la ingesta de calcio elemental a 1500-2000 mg/día total, pero sin exceder 2000 mg/día 4
Precauciones Críticas
- Evitar la suplementación excesiva de calcio a pesar de la necesidad de mantener el calcio sérico normal, ya que los pacientes con ERC tienen capacidad deteriorada para amortiguar las cargas de calcio 3, 2
- Evitar quelantes de fósforo basados en calcio cuando el calcio o el producto calcio-fósforo está elevado 3
- Mantener el producto calcio-fósforo <55 mg²/dL² para minimizar el riesgo de calcificación vascular 5, 4
Ajustes del Calcio del Dializado
Concentraciones Estándar
- El calcio del dializado entre 2.5-3.0 mEq/L proporciona balance de calcio apropiado 4
- No existe evidencia de que alguna concentración particular de calcio del dializado sea más segura o efectiva, aunque algunos estudios han mostrado aumento de arritmias cardíacas con dializado de calcio más bajo sin aumento demostrado en mortalidad 1
Situaciones Especiales
- Considerar calcio del dializado más bajo (1.5-2.0 mEq/L) cuando PTH bajo está asociado con enfermedad ósea adinámica, permitiendo que PTH aumente a al menos 100 pg/mL 1
- Calcio del dializado más alto (3.0 mEq/L) puede ser necesario para pacientes con hipocalcemia severa, proporcionando balance positivo de calcio durante la diálisis 4
- Vigilar cuidadosamente para evitar sobreestimular PTH (>300 pg/mL) cuando se usa calcio del dializado bajo 1
Manejo de la Hipocalcemia
Evaluación de Causas
- Identificar uso de cinacalcet, que disminuye el calcio sérico como su mecanismo primario de acción y aumenta el riesgo de hipocalcemia 7.38 veces comparado con placebo 5
- Documentar PTH reciente, ya que PTH crónicamente suprimida (<100 pg/mL) indica enfermedad ósea adinámica con capacidad deteriorada de amortiguación de calcio 5
- La hipocalcemia crónica (calcio sérico ≤8.8 mg/dL o 2.20 mmol/L) está asociada con aumento de mortalidad a 4 años en ERC 5
Corrección de Hipocalcemia
- La hipocalcemia preexistente debe corregirse antes de iniciar terapia con denosumab 7
- Es razonable considerar la causa y corregir la hipocalcemia, ya que los riesgos de hipocalcemia no deben ignorarse 1
- En algunos casos postcomercialización, la hipocalcemia persistió por semanas o meses y requirió monitoreo frecuente y reemplazo de calcio intravenoso y/o oral, con o sin vitamina D 7
Consideraciones Especiales en ERC Avanzada
Pacientes con ERC Estadio 5 y Diálisis
- Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (TFGe <30 mL/min/1.73 m²) incluyendo pacientes dependientes de diálisis tienen mayor riesgo de hipocalcemia severa 7
- La presencia de trastorno mineral y óseo de ERC subyacente (TMO-ERC, osteodistrofia renal) aumenta marcadamente el riesgo de hipocalcemia 7
- Evaluar la presencia de TMO-ERC con PTH intacta, calcio sérico, vitamina D 25(OH) y vitamina D 1,25(OH)₂ antes de decisiones sobre tratamiento 7
- Monitorear calcio sérico semanalmente durante el primer mes después de la administración de denosumab y mensualmente después 7
Uso de Calcimiméticos
- El uso concomitante de medicamentos calcimiméticos puede empeorar el riesgo de hipocalcemia 7
- Para PTH >300 pg/mL con vitamina D activa, la vitamina D activa en dosis bajas podría ser un suplemento útil junto con vitamina D nutricional y restricción de fósforo dietético para controlar PTH 1
Prevención de Calcificación Vascular
Principios Fundamentales
- La calcificación de tejidos blandos se ha convertido en un área de creciente preocupación, ya que la calcificación del miocardio, arterias coronarias y válvulas cardíacas resulta en insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, enfermedad cardíaca isquémica y muerte 1
- La prevención de calcificación vascular requiere normalizar los valores de calcio y fósforo séricos, corregir la deficiencia de vitamina D y mantener un recambio óseo óptimo 8, 9
Estrategias de Prevención
- Mantener la salud ósea debe verse como un prerrequisito para la prevención/tratamiento exitoso de la calcificación vascular junto con la secreción controlada de PTH 9
- Una ingesta de calcio por debajo de cierto umbral puede ser tan problemática como una ingesta alta, empeorando el síndrome de TMO de ERC 2
- Los ensayos de estrategias de tratamiento con endpoints vasculares primarios también deben incluir endpoints óseos relevantes y viceversa 1
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca confundir vitamina D nutricional (ergocalciferol/colecalciferol) con esteroles de vitamina D activos (calcitriol), ya que tienen indicaciones completamente diferentes 3
- No ignorar los riesgos de hipocalcemia al enfocarse únicamente en prevenir hipercalcemia y calcificación vascular 1
- PTH no es un marcador de recambio óseo, y los valores de PTH deben evaluarse en relación con los valores de calcio, fósforo y 25(OH)-vitamina D 1
- Existe incertidumbre sobre si el rango de PTH 2-9 veces el límite superior normal en ERC G5D es de hecho el rango óptimo 1
- El concepto de un efecto "pleiotrópico" tanto para vitamina D nutricional como activa debe abandonarse 1