What is the approach to managing preoperative bleeding risk in patients presenting to the emergency department?

Manejo del Riesgo de Sangrado Preoperatorio en Pacientes de Urgencias

El manejo del riesgo de sangrado preoperatorio en pacientes de urgencias debe basarse en una evaluación estructurada del riesgo trombótico versus el riesgo hemorrágico, con suspensión estratégica de antitrombóticos según el tipo de procedimiento y la urgencia de la cirugía.

Evaluación del Riesgo

Clasificación de Procedimientos según Riesgo de Sangrado

• Riesgo bajo:

  • Endoscopía diagnóstica con biopsia
  • Ultrasonido endoscópico sin aspiración con aguja fina
  • CPRE con colocación de stent biliar o pancreático
  • Enteroscopía diagnóstica
  • Videocápsula endoscópica
  • Colocación de stents esofágicos, enterales o colónicos
  • Coagulación con plasma de argón 1

• Riesgo alto:

  • Polipectomía
  • CPRE con esfinterotomía
  • Dilatación de estenosis
  • Inyección o ligadura de várices
  • Gastrostomía o yeyunostomía endoscópica percutánea
  • Ultrasonido endoscópico con aspiración con aguja fina
  • Ampulectomía 1
  • Cirugía ortopédica y cardiovascular 1

Evaluación del Riesgo Trombótico

• Riesgo muy alto (>10%/año):

  • Síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea <6 semanas 1

• Riesgo alto (4-10%/año):

  • Síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea de 6 semanas a 6 meses 1

• Riesgo moderado a bajo (<4%/año):

  • Síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea >6 meses
  • Enfermedad coronaria estable 1

Manejo Perioperatorio según Tipo de Antitrombótico

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

1. Cirugía electiva:

   • Riesgo mínimo de sangrado: Continuar DOACs o suspender solo el día del procedimiento
   • Riesgo bajo-moderado: Suspender 1 día antes y reiniciar 1 día después
   • Riesgo alto: Suspender 2 días antes y reiniciar 2 días después 2

2. Cirugía urgente (<24 horas):

   • Determinar concentración del fármaco si es posible
   • Si nivel >50 ng/mL, considerar reversión con antídoto específico
   • Para dabigatran: idarucizumab
   • Para inhibidores del factor Xa: andexanet alfa o concentrado de complejo protrombínico (CCP) 1

Antagonistas de Vitamina K (Warfarina)

1. Cirugía electiva:

   • Suspender 5 días antes
   • No se recomienda terapia puente con heparina de bajo peso molecular en pacientes con fibrilación auricular 1
   • Considerar terapia puente solo en pacientes con alto riesgo trombótico (>10% anual) 1

2. Cirugía urgente:

   • Reversión con CCP 50 UI/kg
   • Vitamina K 10 mg IV (considerar que esto puede impedir la re-anticoagulación por varios días) 1

Antiagregantes Plaquetarios

1. Aspirina:

   • En sangrado activo grave: suspender hasta control del sangrado 1
   • En cirugía electiva con bajo riesgo trombótico: suspender 7 días antes 1

2. Inhibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor):

   • Suspender 5 días antes de procedimientos con alto riesgo de sangrado 1
   • En pacientes con alto riesgo trombótico que requieren cirugía dentro de los 6 meses post-SCA:
     • Mantener aspirina
     • Suspender inhibidor P2Y12 5 días antes
     • Reanudar después de lograr hemostasia adecuada 1

Manejo en Cirugía de Emergencia

1. Evaluación inicial:

   • Determinar urgencia: emergencia (<6h), urgente (6-24h), semi-urgente (24-48h) 1
   • Establecer tiempo desde última dosis del antitrombótico
   • Evaluar función renal (afecta eliminación de DOACs) 1

2. Cirugía de emergencia (<6 horas):

   • Si es posible, medir nivel de anticoagulante
   • Si nivel ≥50 ng/mL o desconocido: considerar reversión 1
   • Dabigatran: idarucizumab 3
   • Inhibidores del factor Xa: andexanet alfa o CCP 1
   • Warfarina: CCP y vitamina K 1

3. Cirugía urgente (6-24 horas):

   • Si es posible, retrasar la cirugía para permitir eliminación del fármaco
   • En pacientes ancianos, considerar que la vida media de los DOACs puede estar prolongada 1

Consideraciones Especiales

1. Pacientes ancianos:

   • Mayor riesgo de sangrado
   • Evaluar función renal (afecta eliminación de anticoagulantes)
   • Considerar técnicas anestésicas regionales si el estado de coagulación lo permite 4

2. Manejo multidisciplinario:

   • Coordinación entre equipo quirúrgico y médico perioperatorio
   • Revisión detallada de historia de sangrado y trombosis
   • Lista completa de medicamentos 1

3. Monitorización postoperatoria:

   • Vigilancia estrecha para síntomas de trombosis arterial o venosa
   • Monitoreo de signos de sangrado 1

Puntos Clave y Precauciones

• La evaluación del riesgo de sangrado versus trombosis debe guiar todas las decisiones perioperatorias
• En cirugía de emergencia, el riesgo de sangrado debe equilibrarse con la urgencia de la intervención 1
• No se recomienda la terapia puente con heparina en pacientes con bajo riesgo tromboembólico 1
• La reversión de anticoagulantes debe considerarse solo cuando sea necesario, ya que puede aumentar el riesgo trombótico 1
• El manejo perioperatorio de antitrombóticos debe ser individualizado según el riesgo trombótico del paciente y el riesgo hemorrágico del procedimiento 1