Evaluación del Riesgo de Sangrado
La evaluación del riesgo de sangrado debe realizarse en todos los pacientes con fibrilación auricular en cada contacto clínico, centrándose inicialmente en los factores de riesgo potencialmente modificables, utilizando preferentemente la escala HAS-BLED. 1
Escalas de Evaluación del Riesgo de Sangrado
Desde 2006, se han desarrollado y validado seis escalas de riesgo para la evaluación del riesgo de sangrado en poblaciones con fibrilación auricular. La escala HAS-BLED ha demostrado ser superior a otras escalas como HEMORR₂HAGES y ATRIA, y también superior a las escalas de riesgo de ictus CHADS₂ y CHA₂DS₂-VASc para la predicción de sangrado. 1, 2
Escala HAS-BLED
La escala HAS-BLED incluye los siguientes componentes (1 punto cada uno):
- H: Hipertensión (presión arterial sistólica >160 mmHg)
- A: Función renal/hepática anormal (1 punto cada una)
- S: Ictus previo
- B: Historia de sangrado o predisposición
- L: INR lábil (en pacientes con antagonistas de vitamina K)
- E: Edad avanzada (>65 años)
- D: Fármacos/alcohol concomitantemente (1 punto cada uno)
Una puntuación HAS-BLED ≥3 indica alto riesgo de sangrado y requiere seguimiento más frecuente y regular. 1, 3
Aplicación Práctica de la Evaluación del Riesgo de Sangrado
Factores de Riesgo Modificables
Es fundamental centrarse en los factores de riesgo modificables en cada contacto con el paciente 1:
- Presión arterial no controlada
- INR lábil (en pacientes con antagonistas de vitamina K)
- Consumo excesivo de alcohol
- Uso concomitante de AINE o aspirina en pacientes anticoagulados
- Tendencia al sangrado o predisposición (tratar úlcera gástrica, optimizar función renal o hepática)
Interpretación de la Puntuación HAS-BLED
- Puntuación 0-2: Riesgo bajo-moderado de sangrado
- Puntuación ≥3: Riesgo alto de sangrado que requiere revisión y seguimiento más frecuentes 3
Consideraciones Importantes
Una puntuación alta de HAS-BLED (≥3) rara vez es motivo para evitar la anticoagulación. El beneficio clínico neto en la prevención del ictus generalmente supera el riesgo de sangrado. 1, 3
El riesgo de sangrado es altamente dinámico, por lo que debe reevaluarse en cada contacto con el paciente. 1
La escala HAS-BLED ha sido validada en diversos contextos clínicos, incluyendo pacientes sin terapia antitrombótica, con aspirina o con anticoagulantes (antagonistas de vitamina K o anticoagulantes directos). 1
Es la única escala predictiva de sangrado intracraneal, lo que la hace especialmente valiosa. 1
Los pacientes con mayor riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥3) también tienen mayor riesgo de ictus/tromboembolismo, así como de mortalidad por todas las causas. 4
Algoritmo para la Evaluación del Riesgo de Sangrado
- Calcular la puntuación HAS-BLED en todos los pacientes con fibrilación auricular.
- Identificar los factores de riesgo modificables y abordarlos activamente.
- En pacientes con HAS-BLED ≥3:
- Programar seguimiento más frecuente (cada 4 semanas en lugar de cada 4-6 meses)
- Monitorizar estrechamente los parámetros de coagulación
- Revisar y ajustar la medicación concomitante
- Reevaluar el riesgo de sangrado en cada contacto con el paciente.
Errores Comunes a Evitar
- No utilizar una escala de riesgo validada como HAS-BLED
- Suspender la anticoagulación basándose únicamente en una puntuación alta de HAS-BLED
- No abordar los factores de riesgo modificables
- No reevaluar regularmente el riesgo de sangrado
- Ignorar la interacción entre medicamentos que pueden aumentar el riesgo de sangrado
La escala HAS-BLED no solo es útil para la evaluación del riesgo de sangrado, sino que también muestra cierto valor predictivo para eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes anticoagulados con fibrilación auricular, lo que refleja la relación entre trombosis y sangrado. 4