What are the clinical indications for choosing Sertraline (SSRI), Paroxetine (SSRI), Escitalopram (SSRI), Fluvoxamine (SSRI), Fluoxetine (SSRI), or Citalopram (SSRI) in patients with depression or anxiety disorders?

Algoritmo de Seleção de Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)

A escolha do ISRS deve ser baseada no quadro clínico específico do paciente, sendo a sertralina recomendada como primeira escolha para a maioria dos transtornos de ansiedade e depressão devido ao seu perfil favorável de eficácia e tolerabilidade.

Indicações Clínicas Específicas para Cada ISRS

Sertralina

• Indicações preferenciais:
  • Depressão com agitação psicomotora 1
  • Depressão com melancolia 1
  • Transtorno de ansiedade social (TAS) 2, 1
  • Pacientes idosos ou com comorbidades médicas (devido ao perfil de interações medicamentosas mais favorável)
• Dosagem: Início com 25-50 mg/dia, dose-alvo até 200 mg/dia 1
• Pérolas clínicas: Melhora nos sintomas de ansiedade pode ser observada já na primeira semana de tratamento 1

Paroxetina

• Indicações preferenciais:
  • Transtorno de ansiedade social (TAS) 2, 3
  • Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) 3
  • Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) 3
  • Transtorno do pânico 3
• Dosagem:
  • TAG/TAS: início com 20 mg/dia 3
  • Transtorno do pânico: início com 10 mg/dia, dose máxima 60 mg/dia 3
• Pérolas clínicas: Apresenta efeitos anticolinérgicos mais pronunciados que outros ISRS; deve ser evitada em idosos 4

Escitalopram

• Indicações preferenciais:
  • Transtorno de ansiedade social (TAS) 2
  • Depressão grave 5
  • Pacientes com baixa tolerância a efeitos colaterais 5, 4
  • Quando se deseja início de ação mais rápido 5
• Dosagem: 10-20 mg/dia 1
• Pérolas clínicas: É o ISRS mais seletivo, com mínima afinidade por outros receptores, o que resulta em melhor perfil de tolerabilidade 5, 4

Fluvoxamina

• Indicações preferenciais:
  • Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) 1, 6
  • Transtorno de ansiedade social 2
• Dosagem: Dose média eficaz de 102 mg/dia 1
• Pérolas clínicas: Maior potencial de interações medicamentosas devido à inibição do citocromo P450 7

Fluoxetina

• Indicações preferenciais:
  • Depressão com sintomas de inibição (letargia, hipersonia) 7
  • Transtornos alimentares (anorexia nervosa) 7
  • Pacientes com risco de não-adesão (devido à meia-vida longa)
• Dosagem: 10-20 mg/dia 1
• Pérolas clínicas: Meia-vida longa (2-3 dias para o metabólito ativo), o que reduz sintomas de descontinuação mas aumenta o risco de interações medicamentosas 6

Citalopram

• Indicações preferenciais:
  • Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) 8
  • Pacientes que não responderam a outros ISRS 8
  • Depressão em pacientes com comorbidades médicas (devido ao perfil de interações medicamentosas favorável)
• Dosagem: Média de 33 mg/dia (intervalo 10-60 mg/dia) 8
• Pérolas clínicas: Pode ser eficaz em pacientes que não responderam a outros ISRS 8

Algoritmo de Decisão para Escolha do ISRS

1. Identificar o transtorno primário:

   • TOC → Fluvoxamina
   • Depressão com agitação → Sertralina
   • Depressão com letargia → Fluoxetina
   • TAG → Paroxetina ou Citalopram
   • TAS → Sertralina, Paroxetina ou Escitalopram

2. Considerar comorbidades:

   • Presença de TOC → Fluvoxamina
   • Transtornos alimentares → Fluoxetina
   • Múltiplos transtornos de ansiedade → Sertralina ou Paroxetina

3. Avaliar perfil de tolerabilidade necessário:

   • Necessidade de melhor tolerabilidade → Escitalopram
   • Preocupação com disfunção sexual → Citalopram (menor incidência)
   • Preocupação com interações medicamentosas → Escitalopram ou Sertralina

4. Considerar características do paciente:

   • Idosos → Sertralina, Escitalopram ou Citalopram (evitar Paroxetina)
   • Pacientes com problemas de adesão → Fluoxetina (meia-vida longa)
   • Pacientes com insuficiência hepática ou renal grave → Reduzir dose inicial para 10 mg/dia 3

Pontos Importantes na Prescrição

• Monitorizar resposta ao tratamento: redução ≥20% nos sintomas em 4 semanas prediz boa resposta em 12 semanas 1
• Modificar tratamento se não houver resposta adequada após 6-8 semanas 1
• Continuar tratamento por pelo menos 4-9 meses após resposta satisfatória 1
• Reduzir gradualmente a medicação ao descontinuar (não mais que 25% a cada 1-2 semanas) para evitar síndrome de descontinuação 1

Cuidados e Precauções

• Rastrear transtorno bipolar antes de iniciar qualquer ISRS 1
• Monitorizar ideação suicida, especialmente em jovens adultos 3
• Evitar uso concomitante com inibidores da MAO (intervalo mínimo de 14 dias) 3
• Estar atento a possíveis reações adversas graves como síndrome serotoninérgica 2