Enoxaparin-Dosierung für einen 74-jährigen Diabetiker mit 82 kg und 176 cm
Bei einem 74-jährigen Diabetiker mit 82 kg Körpergewicht sollte Enoxaparin in einer therapeutischen Dosis von 1 mg/kg zweimal täglich (also 80 mg zweimal täglich) verabreicht werden, wobei die Nierenfunktion unbedingt zu berücksichtigen ist.
Dosierungsempfehlungen basierend auf aktuellen Leitlinien
Standarddosierung für therapeutische Antikoagulation
- Bei normaler Nierenfunktion: 1 mg/kg Körpergewicht alle 12 Stunden subkutan 1
- Für diesen 74-jährigen Patienten mit 82 kg: 80 mg zweimal täglich
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
- Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min): 1 mg/kg einmal täglich 1
- Bei mäßiger Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30-50 ml/min): Dosisreduktion auf 0,8 mg/kg zweimal täglich sollte erwogen werden 2
Altersbedingte Anpassungen
- Bei Patienten ≥75 Jahre mit Fibrinolyse-Therapie: keine IV-Bolus-Gabe, stattdessen 0,75 mg/kg subkutan alle 12 Stunden mit einer maximalen Dosis von 75 mg für die ersten beiden Dosen 1
Besondere Überlegungen für diesen Patienten
Diabetes und Thromboserisiko
- Diabetiker haben ein erhöhtes Thromboserisiko und benötigen eine zuverlässige Antikoagulation
- Die Nierenfunktion sollte vor Beginn der Therapie überprüft werden, da Diabetiker häufiger eine eingeschränkte Nierenfunktion haben
Gewicht und BMI
- Der BMI des Patienten beträgt ca. 26,5 kg/m², was im leicht übergewichtigen Bereich liegt
- Bei diesem BMI ist keine spezielle Dosisanpassung erforderlich 3
Überwachung der Therapie
- Anti-Xa-Spiegel sollten bei diesem älteren Patienten mit Diabetes in Betracht gezogen werden, insbesondere bei längerer Therapiedauer (>7 Tage) 4
- Ziel-Anti-Xa-Spiegel: 0,5-1,2 IU/ml (4-6 Stunden nach Injektion gemessen) 4
Algorithmus für die Dosierung bei diesem Patienten
Bestimmung der Kreatinin-Clearance:
- Bei CrCl >50 ml/min: 1 mg/kg zweimal täglich (80 mg zweimal täglich)
- Bei CrCl 30-50 ml/min: 0,8 mg/kg zweimal täglich (ca. 65 mg zweimal täglich)
- Bei CrCl <30 ml/min: 1 mg/kg einmal täglich (80 mg einmal täglich)
Überwachung:
- Regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion
- Bei längerer Therapie: Überwachung der Anti-Xa-Spiegel
- Überwachung der Thrombozytenzahl wegen des Risikos einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie
Häufige Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen
- Die Nierenfunktion wird bei älteren Patienten oft überschätzt, daher ist eine genaue Berechnung der Kreatinin-Clearance wichtig
- Bei kritisch kranken Patienten kann die subkutane Absorption von Enoxaparin vermindert sein 5
- Gleichzeitige Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Blutungsrisiko
- Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz ist die Überwachung der Anti-Xa-Spiegel besonders wichtig, um Akkumulation zu vermeiden 6
Die Therapie sollte bei Anzeichen von Blutungen oder signifikanten Veränderungen der Nierenfunktion neu bewertet werden.