Comparaison entre la fosfomycine et les fluoroquinolones pour le traitement des infections urinaires
Pour les cystites non compliquées chez la femme, la fosfomycine en dose unique est préférable aux fluoroquinolones en raison de son efficacité comparable, de son profil d'innocuité favorable et du risque réduit de développement de résistance bactérienne. 1
Efficacité comparative
Cystites non compliquées
- La fosfomycine (dose unique de 3g) est recommandée comme traitement de première intention pour les cystites non compliquées chez la femme 1
- Les fluoroquinolones, bien qu'efficaces en régimes de 3 jours, présentent un risque élevé d'effets indésirables et devraient être réservées aux patients ayant des antécédents d'organismes résistants 1
- Les taux de guérison clinique et microbiologique sont comparables entre la fosfomycine et d'autres antibiotiques de première ligne 2
Pyélonéphrites
- Pour les pyélonéphrites non compliquées, les fluoroquinolones (5-7 jours) sont recommandées comme traitement de première intention 1
- Les données sont insuffisantes pour recommander la fosfomycine dans le traitement des pyélonéphrites 1
Profil de sécurité et tolérance
Fosfomycine
- Bien tolérée avec une faible incidence d'effets indésirables 3
- Les effets secondaires sont principalement gastro-intestinaux, transitoires, légers et spontanément résolutifs 3
- Présente un profil de sécurité favorable pendant la grossesse 4
Fluoroquinolones
- Présentent une "propension élevée aux effets indésirables" 1
- Les risques incluent des effets secondaires musculo-squelettiques, neurologiques et cardiovasculaires plus graves
Considérations sur la résistance antimicrobienne
- La prévalence croissante de la résistance aux fluoroquinolones chez les Enterobacteriaceae limite leur utilisation empirique 1
- La fosfomycine maintient son activité contre E. coli malgré son utilisation accrue 5
- Peu de résistance croisée entre la fosfomycine et d'autres agents antibactériens en raison de sa structure chimique unique et de son site d'action différent 3
- Une étude a montré que 100% des isolats d'E. coli producteurs de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) étaient sensibles à la fosfomycine 5
Algorithme de traitement selon le type d'infection urinaire
1. Cystite non compliquée chez la femme:
- Premier choix: Fosfomycine 3g en dose unique 1, 6
- Alternatives:
- Nitrofurantoïne 100mg pendant 5 jours
- Triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant 3 jours (si sensibilité connue)
2. Pyélonéphrite non compliquée:
- Premier choix: Fluoroquinolones pendant 5-7 jours (ex: ciprofloxacine 500mg deux fois par jour) 1
- Alternative: Triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant 14 jours (basé sur la sensibilité) 1
3. Infections urinaires compliquées:
- Les fluoroquinolones sont plus appropriées (ciprofloxacine 500mg deux fois par jour, lévofloxacine 500mg une fois par jour) 7
- La fosfomycine pourrait être une option pour les infections compliquées ou multirésistantes, avec un taux de succès clinique de 96,4% dans une étude rétrospective 8
Points pratiques et pièges à éviter
- Ne pas utiliser les fluoroquinolones empiriquement pour les cystites non compliquées en raison du risque d'effets indésirables et de développement de résistance 1
- La fosfomycine atteint des concentrations urinaires élevées (>128 mg/L) pendant 24 à 48 heures après une dose unique, suffisantes pour inhiber la plupart des pathogènes urinaires 3
- L'observance du traitement est meilleure avec la fosfomycine en dose unique qu'avec les régimes à doses multiples des fluoroquinolones
- Pour les infections à E. coli (>75% des cystites), la fosfomycine est particulièrement efficace 1, 3
- Les fluoroquinolones devraient être réservées aux infections plus graves ou compliquées, ou lorsque les pathogènes sont résistants aux agents de première ligne 1
En conclusion, pour les cystites non compliquées, la fosfomycine offre une efficacité comparable aux fluoroquinolones avec un meilleur profil de sécurité et un risque réduit de développement de résistance. Pour les pyélonéphrites et les infections urinaires compliquées, les fluoroquinolones restent le traitement de choix en raison de leur efficacité prouvée.