Radioterapia de Resgate para Loja Prostática: Análise do Esquema 15fr x 3,25Gy
O esquema de radioterapia de resgate com 15 frações de 3,25 Gy (dose total de 48,75 Gy) para a loja prostática é uma abordagem aceitável, porém não ideal, quando comparada com os esquemas recomendados nas diretrizes mais recentes que sugerem doses totais mais elevadas.
Esquemas de Dose Recomendados para Radioterapia de Resgate
As diretrizes mais recentes da American Radium Society (2025) descrevem vários esquemas de dose para radioterapia de resgate na loja prostática após falha da radioterapia inicial 1:
- 34 Gy em 5 frações (heterogeneamente dosado para imitar braquiterapia HDR)
- 36 Gy em 6 frações (baseado no estudo prospectivo fase 2 GETUG-AFU 31)
- 40 Gy em 5 frações (técnica focal)
Para braquiterapia de resgate HDR, os esquemas incluem:
- 36 Gy em 6 frações divididas em dois implantes
- 32 Gy em 4 frações em uma única inserção
- 27 Gy em 2 frações com intervalo de 1-2 semanas
Comparação com o Esquema Proposto (15fr x 3,25Gy)
O esquema proposto de 15 frações de 3,25 Gy (total 48,75 Gy) representa uma abordagem de hipofracionamento moderado, que difere dos esquemas mais recentemente recomendados que tendem a utilizar:
- Hipofracionamento mais extremo (menos frações)
- Doses biológicas equivalentes mais altas
Dose Mínima Recomendada
As diretrizes da ESMO (2013) recomendam claramente que para radioterapia de resgate após prostatectomia radical, uma dose de pelo menos 66 Gy (fracionamento convencional) deve ser administrada 1. Esta recomendação tem nível de evidência IV e força de recomendação B.
Estudos citados nas diretrizes demonstram que doses mais altas estão associadas a melhores resultados:
- Bernard et al. identificaram que doses <64,8 Gy resultaram em pior controle bioquímico comparado com doses >66,6 Gy 1
- Siegmann et al. demonstraram que a dose total foi um preditor significativo de redução do risco de progressão bioquímica (P = 0,017) 1
Toxicidade do Tratamento
Um estudo recente do ensaio RADICALS-RT (2023) avaliou a toxicidade de diferentes esquemas de fracionamento na radioterapia pós-operatória e encontrou:
- Efeitos tóxicos graves foram raros após radioterapia da loja prostática com 52,5 Gy/20fr ou 66 Gy/33fr
- Apenas diferenças modestas foram registradas nos efeitos tóxicos ou nos resultados relatados pelos pacientes entre esses dois esquemas 2
Outro estudo prospectivo (2019) avaliou a toxicidade aguda de radioterapia hipofracionada adjuvante e de resgate após prostatectomia radical:
- Radioterapia hipofracionada de resgate (2,25 Gy diários por 32 ou 33 frações; total 72-74,25 Gy) mostrou toxicidade genitourinária e gastrointestinal aceitável 3
Considerações sobre Alvo do Tratamento
As diretrizes da American Radium Society (2025) também discutem se a radioterapia de resgate deve abordar toda a próstata ou apenas uma porção da glândula:
- Evidência prospectiva de alta qualidade é limitada sobre se o resgate local deve ser estritamente focal ou deve atingir toda a glândula prostática
- Fuller et al. usaram uma abordagem de resgate de toda a glândula e relataram um perfil de segurança aceitável e excelentes respostas bioquímicas 1
Algoritmo de Decisão para Radioterapia de Resgate
Avaliação inicial:
- Confirmar recorrência local (RM pélvica, biópsia)
- Excluir metástases à distância
- Avaliar PSA pré-tratamento (iniciar tratamento com PSA <0,5 ng/mL para melhores resultados) 4
Seleção do esquema de dose:
- Para abordagem de toda a glândula: preferir esquemas com dose biológica equivalente a pelo menos 66 Gy em fracionamento convencional
- Para abordagem focal: considerar esquemas hipofracionados mais extremos (34-40 Gy em 5 frações)
Considerações sobre o esquema proposto (15fr x 3,25Gy):
- Dose total de 48,75 Gy em 15 frações
- Dose biológica equivalente possivelmente insuficiente comparada às recomendações atuais
- Considerar aumentar a dose total ou reduzir o número de frações com dose por fração mais alta
Conclusão Prática
O esquema proposto de 15 frações de 3,25 Gy (48,75 Gy) para radioterapia de resgate na loja prostática está abaixo da dose mínima recomendada pelas diretrizes mais recentes. Para otimizar os resultados clínicos, seria preferível considerar esquemas com dose biológica equivalente mais alta, conforme recomendado nas diretrizes da ESMO e American Radium Society.