What hypofractionation (reduced number of fractions) regimens with 15 fractions or less are available for salvage radiotherapy in biochemical recurrence of prostate cancer?

Regimes de Hipofracionamento para Radioterapia de Resgate em Recidiva Bioquímica de Câncer de Próstata

Existem diversos regimes de hipofracionamento com 15 frações ou menos disponíveis para radioterapia de resgate em recidiva bioquímica de câncer de próstata, sendo os principais o regime de 5 frações (35-36,25 Gy) e o regime de 6 frações (36 Gy).

Principais Regimes de Hipofracionamento Disponíveis

Regimes Ultra-hipofracionados (≤5 frações)

• 35 Gy em 5 frações de 7 Gy 1

  • Demonstrado em séries prospectivas com perfil de segurança aceitável
  • Recomendado para próstatas com volume <100 cm³

• 36,25 Gy em 5 frações de 7,25 Gy 1

  • Dose máxima tolerada identificada em estudo do National Cancer Institute
  • Não recomendado exceder esta dose devido ao risco de toxicidade tardia

Regimes Moderadamente Hipofracionados (6-15 frações)

• 36 Gy em 6 frações 1

  • Baseado no estudo prospectivo fase 2 GETUG-AFU 31
  • Regime comumente utilizado para radioterapia de resgate

• Braquiterapia HDR de resgate:

  • 36 Gy em 6 frações (dois implantes com intervalo de 1 semana) 1
  • 32 Gy em 4 frações (inserção única durante 30 horas) 1
  • 27 Gy em 2 frações (entregues com 1-2 semanas de intervalo) 1

Considerações Importantes para Implementação

Técnicas de Tratamento

• É fortemente recomendado o uso de IGRT (radioterapia guiada por imagem) para todos os regimes hipofracionados 1
• Técnicas de IMRT (radioterapia de intensidade modulada) são preferíveis à radioterapia conformacional 3D 1
• Não se recomenda tratamentos em dias consecutivos para regimes ultra-hipofracionados devido ao potencial aumento de toxicidade tardia urinária e retal 1

Restrições de Dose

• Pelo menos dois pontos de restrição dose-volume devem ser usados para reto e bexiga: um no extremo de alta dose (próximo à dose total prescrita) e outro na faixa de dose média 1
• O não cumprimento das restrições de dose estabelecidas aumenta significativamente o risco de toxicidade aguda e tardia 1

Eficácia e Segurança

• Estudos demonstram que o hipofracionamento para recidiva bioquímica apresenta controle bioquímico comparável à fracionamento convencional 2
• O hipofracionamento reduz o tempo de tratamento de 6,5-8 semanas para aproximadamente 5 semanas ou menos 2
• Taxas de toxicidade são geralmente baixas quando respeitadas as restrições de dose e técnicas adequadas 2

Fatores Preditivos de Resposta

• O PSA pré-radioterapia de resgate é um fator prognóstico importante - quanto menor o PSA, melhor o resultado 3
• Cada aumento de 1 ng/mL no PSA pré-radioterapia de resgate diminui o controle bioquímico em aproximadamente 18,3% 3
• Iniciar o tratamento com PSA baixo melhora significativamente a relação terapêutica 3

Cuidados e Advertências

• Doses acima de 36,25 Gy em 5 frações não são recomendadas fora de ensaios clínicos ou registros multi-institucionais devido ao risco de toxicidade tardia 1
• Para pacientes com alto risco, o ultra-hipofracionamento não é recomendado fora de ensaios clínicos devido à evidência comparativa insuficiente 1
• O uso de terapia de privação androgênica concomitante pode melhorar os resultados em casos selecionados 4

Conclusão

O hipofracionamento oferece uma abordagem conveniente, eficiente em recursos e bem tolerada para os pacientes com recidiva bioquímica após prostatectomia. Os regimes de 5 frações (35-36,25 Gy) e 6 frações (36 Gy) são os mais estudados e recomendados, desde que utilizados com técnicas modernas de IGRT e IMRT e respeitando as restrições de dose para órgãos de risco.