Por qué la sobretransfusión puede aumentar la hipertensión portal
La sobretransfusión puede exacerbar la hipertensión portal al aumentar el volumen intravascular, lo que incrementa la presión portal y puede empeorar el sangrado variceal. 1
Mecanismos fisiopatológicos
La hipertensión portal resulta de la interacción entre una resistencia intrahepática anormal y el aumento del flujo sanguíneo portal. Cuando se administra un volumen excesivo de líquidos o productos sanguíneos, ocurren varios efectos perjudiciales:
Aumento de la presión portal: La expansión del volumen intravascular incrementa directamente la presión en el sistema portal, lo que puede empeorar las complicaciones existentes 1
Alteración de los mecanismos hemostáticos: La sobretransfusión puede:
- Impedir la formación adecuada de coágulos
- Aumentar el riesgo de sangrado adicional 1
- Exacerbar la presión portal, creando un círculo vicioso
Efectos sobre la vasoconstricción esplácnica: Un cierto grado de hipovolemia y hipotensión promueve la activación de sistemas vasoactivos endógenos, lo que lleva a la vasoconstricción esplácnica y, por lo tanto, reduce el flujo sanguíneo portal y la presión. La sobretransfusión interfiere con este mecanismo compensatorio 1
Evidencia clínica
Las guías de la World Society of Emergency Surgery (WSES) y la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) recomiendan:
- Mantener un nivel de hemoglobina de al menos > 7 g/dl (4,5 mmol/l) durante la fase de reanimación
- Mantener una presión arterial media > 65 mmHg
- Evitar la sobrecarga de líquidos (recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B) 1
Un ensayo controlado aleatorizado demostró que una estrategia de transfusión restrictiva de glóbulos rojos mejora la supervivencia en pacientes Child-Pugh A y B. Los resultados mostraron que los pacientes con cirrosis y sangrado variceal agudo deben recibir transfusiones cuando la hemoglobina cae por debajo de 7 g/dl, con un nivel objetivo de 7-9 g/dl 1
Impacto en la presión portal
Tanto en modelos animales como en pacientes con cirrosis, la evidencia sugiere que la administración de productos sanguíneos conduce a un aumento de la presión portal 1. Una presión portal más alta se ha asociado con peores resultados (fracaso en el control del sangrado o resangrado temprano) 1.
Este mecanismo probablemente explica por qué una estrategia de transfusión restrictiva de glóbulos rojos es beneficiosa e indica que la administración de grandes volúmenes de productos sanguíneos puede paradójicamente aumentar el sangrado en lugar de contribuir a controlarlo 1.
Recomendaciones prácticas
Estrategia de transfusión restrictiva:
- Transfundir cuando la hemoglobina cae por debajo de 7 g/dl
- Mantener niveles de hemoglobina entre 7-9 g/dl 1
Umbrales de transfusión recomendados para el manejo del sangrado activo en enfermedad hepática avanzada:
- Hematocrito >25%
- Recuento de plaquetas >50,000
- Fibrinógeno >120 mg/dl 1
Excepciones a la estrategia restrictiva:
- Sangrado masivo
- Comorbilidades cardiovasculares
- Cualquier otra condición que impida una respuesta fisiológica adecuada a la anemia aguda 1
Consideraciones adicionales
Es importante recordar que la hipotensión aguda puede disminuir la perfusión hepática, lo que en el contexto de una enfermedad hepática crónica subyacente puede exacerbar la lesión hepática 1. Por lo tanto, se debe buscar un equilibrio entre evitar la sobretransfusión y mantener una adecuada perfusión de órganos.
La administración de plasma fresco congelado (PFC) aumenta el volumen sanguíneo y, por lo tanto, la presión portal, lo que puede aumentar el riesgo de sangrado al exacerbar la hipertensión portal 1. Este es uno de los efectos negativos comúnmente asociados con las transfusiones de PFC.
En resumen, la sobretransfusión puede empeorar la hipertensión portal y sus complicaciones, por lo que se recomienda una estrategia de transfusión restrictiva en pacientes con hipertensión portal y sangrado variceal.