Técnica de Abordaje Deltopectoral para Colocación de Placa PHILOS
El abordaje deltopectoral es una técnica segura y efectiva para la colocación de placas PHILOS en fracturas de húmero proximal, aunque el abordaje de división deltoidea puede ofrecer ventajas en términos de exposición posterior y lateral del húmero proximal, especialmente cuando se requiere fijación con placa PHILOS. 1
Anatomía y Consideraciones Iniciales
- El abordaje deltopectoral aprovecha el intervalo natural entre el músculo deltoides y el pectoral mayor
- Puntos de referencia anatómicos importantes:
- Proceso coracoideo
- Vena cefálica (debe ser identificada y protegida)
- Nervio axilar (discurre aproximadamente 5-7 cm distal al acromion)
Técnica Quirúrgica del Abordaje Deltopectoral
Posicionamiento del Paciente
- Posición de silla de playa o decúbito supino con elevación del tronco a 30-45°
- Cabeza girada hacia el lado contralateral
- Brazo afectado libre para permitir manipulación durante la cirugía
Incisión y Exposición
- Realizar una incisión que comienza en el borde lateral del proceso coracoideo y se extiende distalmente 10-15 cm siguiendo el surco deltopectoral
- Identificar y preservar la vena cefálica (puede retraerse medial o lateralmente)
- Desarrollar el intervalo entre el deltoides lateral y el pectoral mayor medial
- Identificar el tendón del músculo bíceps como punto de referencia
- Colocar separadores para mantener la exposición del campo quirúrgico
Exposición de la Fractura
- Identificar y proteger el tendón del bíceps en su surco
- Incidir el tendón subescapular 1 cm medial a su inserción (si es necesario)
- Colocar suturas de tracción en los tubérculos para facilitar la reducción
- Exponer la cabeza humeral y los fragmentos de la fractura
Reducción y Fijación
- Reducir los fragmentos de la fractura bajo visualización directa
- Fijar temporalmente con agujas de Kirschner
- Posicionar la placa PHILOS en la cara lateral del húmero proximal, aproximadamente 5-8 mm distal al punto más alto del tubérculo mayor
- Fijar la placa con tornillos bloqueados según la técnica estándar
Consideraciones Especiales
Ventajas del Abordaje Deltopectoral
- Exposición familiar para la mayoría de los cirujanos
- Menor riesgo de lesión del nervio axilar
- Buena visualización de la región medial del húmero proximal
Limitaciones del Abordaje Deltopectoral
- Exposición limitada de la región posterior y lateral del húmero proximal 1, 2
- Mayor retracción tisular que puede comprometer la vascularización 1
Comparación con el Abordaje de División Deltoidea
Según estudios recientes, el abordaje de división deltoidea ofrece:
- Menor longitud de incisión, menor pérdida de sangre y menor tiempo operatorio 1
- Mejor reducción de fragmentos de la cabeza humeral y tubérculos 2
- Mejores resultados funcionales tempranos (puntuaciones de Constant más altas a los 3 y 6 meses) 1
- Control de 270 grados del húmero proximal sin retracción forzada 2
- Menor tasa de complicaciones (1 paciente vs 8 pacientes en un estudio comparativo) 1
Cuidados Postoperatorios
- Inmovilización con cabestrillo durante 2-3 semanas
- Iniciar ejercicios pendulares y pasivos precoces
- Progresión gradual a ejercicios activos asistidos después de 3-4 semanas
- Fortalecimiento progresivo después de 6-8 semanas
Complicaciones Potenciales
- Necrosis avascular de la cabeza humeral (reportada en hasta 12% de los casos) 3
- Malposición en varo de la cabeza humeral 3
- Síndrome de pinzamiento 3
- Perforación secundaria de tornillos 3
- No unión de la fractura 3
- Infección (poco frecuente, 1.2%) 3
El abordaje deltopectoral sigue siendo una técnica estándar para la fijación de fracturas de húmero proximal con placa PHILOS, pero el cirujano debe considerar el abordaje de división deltoidea como una alternativa válida, especialmente cuando se requiere mejor exposición posterior y lateral del húmero proximal.