Criterios de Manejo Quirúrgico para Absceso Hepático
La intervención quirúrgica para abscesos hepáticos está indicada cuando hay fracaso del drenaje percutáneo, abscesos multiloculados no susceptibles a drenaje percutáneo, presencia de patología quirúrgica concurrente que requiere intervención, y complicaciones como ruptura o peritonitis. 1
Criterios específicos para manejo quirúrgico
Indicaciones absolutas:
- Fracaso del tratamiento médico y drenaje percutáneo
- Abscesos multiloculados complejos no manejables por vía percutánea
- Ruptura del absceso con peritonitis
- Patología quirúrgica concurrente que requiere intervención
Algoritmo de manejo:
Abscesos piógenos:
- Tamaño <3-5 cm: Antibióticos solos o con aspiración con aguja
- Tamaño >4-5 cm: Drenaje percutáneo con catéter (DPC) más antibióticos
- Considerar cirugía cuando:
- El DPC fracasa
- Contenido viscoso o necrótico que impide drenaje adecuado
- Hipoalbuminemia que complica la resolución 1
Abscesos amebianos:
- Tratamiento inicial: Metronidazol (medicamento amebicida)
- Raramente requieren drenaje quirúrgico
- Considerar drenaje solo si:
- Persiste incertidumbre diagnóstica
- Los síntomas persisten después de 4 días de tratamiento
- Existe riesgo inminente de ruptura 1
Abscesos complejos:
- Multiloculados (cualquier tamaño): Drenaje quirúrgico
- Con comunicación biliar: Drenaje/stent biliar además del drenaje del absceso 1
Técnicas quirúrgicas
El abordaje laparoscópico ha demostrado ser una alternativa segura y viable para pacientes que requieren drenaje quirúrgico tras el fracaso del tratamiento médico o percutáneo, y en aquellos con abscesos grandes 2. Este enfoque ofrece:
- Tiempo operatorio promedio de 38 minutos
- Alta tasa de éxito (17 de 20 pacientes drenados exitosamente)
- Baja tasa de complicaciones
- Posibilidad de explorar el abdomen para identificar la fuente de infección 3
Ventajas del drenaje quirúrgico
El drenaje quirúrgico ofrece varias ventajas importantes:
- Capacidad para explorar el abdomen en busca de una fuente de infección
- Excelente exposición de todo el hígado
- Evaluación precisa, a veces con ultrasonido intraoperatorio, del mejor sitio de drenaje
- Acceso al árbol biliar para colangiografía y drenaje 3
Consideraciones especiales
El uso de ultrasonido intraoperatorio (USIO) puede mejorar la precisión y seguridad del drenaje quirúrgico, permitiendo reconocer estructuras anatómicas y determinar las líneas de incisión de la cápsula hepática y el tejido hepático 4
Los abscesos con fístulas biliares demostrables suelen tener un volumen medio mayor que aquellos sin participación fistulosa, pero esto no debería cambiar el enfoque terapéutico inicial (drenaje percutáneo) 5
La complejidad (multiloculación) o multiplicidad de los abscesos no contraindica necesariamente el drenaje percutáneo como primera línea, pero el fracaso de esta técnica es una indicación para considerar el abordaje quirúrgico 6
Cuidados postoperatorios
Monitorización de la eficacia del tratamiento mediante:
- Resolución de síntomas clínicos
- Normalización de valores de laboratorio
- Seguimiento con imágenes para evaluar la resolución del absceso
Para infecciones recurrentes, evaluar causas subyacentes como:
- Obstrucción biliar
- Cuerpos extraños
- Estado inmunocomprometido 1
Puntos clave a recordar
- El tratamiento antibiótico adecuado es fundamental incluso cuando se realiza drenaje quirúrgico
- La cirugía debe reservarse para casos específicos donde el tratamiento médico y el drenaje percutáneo han fallado
- La elección entre abordaje abierto y laparoscópico depende de la experiencia del cirujano y las características del absceso
- El seguimiento postoperatorio es esencial para confirmar la resolución completa del absceso