What are the alternatives to Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) for treating social anxiety disorder?

Alternativas aos ISRSs para o Tratamento do Transtorno de Ansiedade Social

Os inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSNs) como a venlafaxina, a pregabalina em doses altas (450-600 mg/dia) e a terapia cognitivo-comportamental (TCC) são as principais alternativas aos ISRSs para o tratamento do transtorno de ansiedade social. 1

Opções Farmacológicas Alternativas

Primeira Linha de Alternativas

1. Inibidores da Recaptação de Serotonina e Norepinefrina (IRSNs)

   • Venlafaxina: Dose inicial de 37,5mg/dia, podendo ser aumentada até 225mg/dia 1
   • Considerada medicação padrão nas diretrizes canadenses, alemãs e britânicas para transtorno de ansiedade social 1

2. Pregabalina

   • Eficácia comprovada em doses de 450-600mg/dia 2
   • Considerada medicação de primeira linha nas diretrizes canadenses 1
   • Particularmente útil para pacientes que não toleram os efeitos adversos ou não respondem aos ISRSs/IRSNs 2
   • Atenção: Pode causar sonolência e tontura como efeitos colaterais 3

Segunda Linha de Alternativas

1. Benzodiazepínicos

   • Alprazolam, bromazepam e clonazepam são recomendados como medicações de segunda linha nas diretrizes canadenses 1
   • Cuidado com o risco de dependência e tolerância

2. Gabapentina

   • Recomendada como medicação de segunda linha nas diretrizes canadenses 1

3. Buspirona

   • Dose inicial: 15mg/dia (7,5mg duas vezes ao dia) 4
   • Pode ser aumentada em 5mg a cada 2-3 dias, conforme necessário 4
   • Dose máxima: 60mg/dia 4
   • Resultados limitados ou contraditórios para ansiedade social 3

Outras Opções com Evidências Limitadas

• Citalopram: Entre os ISRSs não aprovados para ansiedade social, mostrou resultados promissores 3, 5
• Mirtazapina: Pode ser útil em casos específicos, especialmente quando há insônia associada 6
• Outros medicamentos com evidências preliminares positivas: tiagabina, olanzapina e cetamina 3

Opções Não-Farmacológicas

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

• Altamente eficaz e superior ao paroxetina isoladamente e ao placebo 7
• Estruturada em aproximadamente 14 sessões ao longo de 4 meses (60-90 minutos por sessão) 1
• Baseada nos modelos de Clark & Wells ou Heimberg 1
• Taxas de recuperação significativamente maiores (68%) comparadas ao tratamento medicamentoso isolado (24%) após 12 meses 7
• Pode ser realizada individualmente (preferível) ou em grupo 1

Auto-ajuda Baseada na TCC

• Recomendada quando o paciente não deseja TCC presencial 1

Algoritmo de Tratamento

1. Avaliação inicial:

   • Verificar gravidade dos sintomas
   • Identificar comorbidades
   • Avaliar preferências do paciente quanto ao tratamento

2. Escolha do tratamento:

   • Se o paciente prefere abordagem não-farmacológica: TCC individual
   • Se o paciente prefere medicação ou tem sintomas graves:
     • Primeira tentativa: IRSN (venlafaxina) ou pregabalina
     • Segunda tentativa (se falha ou intolerância): Trocar para a outra opção de primeira linha
     • Terceira tentativa: Considerar benzodiazepínicos ou gabapentina

3. Monitoramento:

   • Avaliar resposta após 8-12 semanas (importante: muitos não-respondedores em 8 semanas podem responder em 12 semanas) 8
   • Monitorar efeitos colaterais
   • Ajustar doses conforme necessário

4. Tratamento de manutenção:

   • Manter o tratamento por pelo menos 6-12 meses após resposta satisfatória
   • Considerar TCC para prevenção de recaídas

Considerações Importantes

• A TCC mostrou benefícios mais duradouros que o tratamento farmacológico isolado 7
• O tratamento combinado (TCC + medicação) não demonstrou vantagens sobre a TCC isolada e pode até ser menos eficaz no seguimento de 12 meses 7
• A duração adequada do tratamento é crucial para o sucesso terapêutico 8
• O monitoramento deve ser realizado por um médico com experiência no diagnóstico e tratamento do transtorno de ansiedade social 1

Cuidados Especiais

• Evitar betabloqueadores (atenolol, propranolol), levetiracetam, quetiapina e antidepressivos tricíclicos como imipramina, que não demonstraram eficácia 1
• Ao iniciar buspirona, aguardar pelo menos 14 dias após a descontinuação de inibidores da MAO 4
• Considerar a relação risco/benefício ao prescrever medicamentos não aprovados especificamente para ansiedade social 3