Is thrombolysis contraindicated in a patient taking rivaroxaban (Xarelto) 15mg after valve replacement with symptoms of acute ischemic stroke, a clear head computed tomography (CT) scan, and an international normalized ratio (INR) out of therapeutic range?

Contraindicação de Trombólise em Paciente com Rivaroxabana após Troca Valvar

A trombólise é contraindicada neste paciente com prótese valvar mecânica em uso de rivaroxabana que apresenta sintomas de AVC isquêmico agudo, mesmo com TC de crânio normal e INR fora da faixa terapêutica.

Justificativa da Contraindicação

A rivaroxabana é um anticoagulante oral direto (DOAC) inibidor do fator Xa que apresenta características farmacológicas específicas que impactam diretamente na decisão sobre trombólise:

• A rivaroxabana tem meia-vida de aproximadamente 5-13 horas
• Não existe antídoto específico amplamente disponível para reversão imediata do efeito anticoagulante
• O nível plasmático de rivaroxabana não pode ser avaliado adequadamente pelo INR convencional

Evidências sobre Rivaroxabana e Trombólise

Um estudo multicêntrico (Novel Oral Anticoagulants in Stroke Patients collaboration) demonstrou que o INR é um preditor inadequado dos níveis plasmáticos de rivaroxabana. Um INR ≤ 1,0 teve especificidade de 98,9%, mas sensibilidade de apenas 25,7% para prever níveis plasmáticos de rivaroxabana ≤ 100ng/ml 1. Isso significa que mesmo com INR baixo, o paciente pode ter níveis significativos de rivaroxabana circulante.

Considerações Específicas para Pacientes com Prótese Valvar

Contraindicação de DOACs em Próteses Valvares Mecânicas

As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) são explícitas:

"Anticoagulant therapy with oral direct thrombin inhibitors or anti-Xa agents should not be used in patients with mechanical valve prostheses" (Classe III: Dano, Nível de Evidência: B) 2.

Esta contraindicação é baseada em evidências de maior risco de complicações trombóticas em pacientes com válvulas mecânicas usando DOACs, como demonstrado no estudo RE-ALIGN que foi interrompido prematuramente devido a eventos trombóticos excessivos 2.

Uso Inadequado de Rivaroxabana após Troca Valvar

Existem relatos de casos documentando trombose valvar fatal em pacientes com válvulas mecânicas em uso de rivaroxabana 3. Embora estudos piloto pequenos tenham explorado o uso de rivaroxabana em doses mais altas (15mg duas vezes ao dia) em pacientes selecionados com próteses valvares 4, 5, estes são considerados estudos de prova de conceito e não alteraram as recomendações das diretrizes atuais.

Riscos da Trombólise em Pacientes Anticoagulados

O risco de hemorragia intracraniana é significativamente aumentado quando a trombólise é realizada em pacientes com anticoagulação efetiva. Mesmo com TC de crânio normal, o risco de transformação hemorrágica é elevado.

Manejo Recomendado

1. Suspender a rivaroxabana imediatamente

2. Considerar avaliação neurocirúrgica urgente

3. Avaliar outras opções terapêuticas:

   • Trombectomia mecânica se disponível e indicada (especialmente se oclusão de grande vaso)
   • Considerar anticoagulação com heparina após 24 horas se não houver transformação hemorrágica

4. Após a fase aguda:

   • Transição para antagonista da vitamina K (warfarina) com alvo de INR entre 2,5-3,5 para prótese valvar mecânica 2
   • Monitoramento rigoroso com tempo no alvo terapêutico >70% 2

Conclusão

A trombólise neste cenário representa um risco significativo de hemorragia intracraniana sem possibilidade de reversão imediata do efeito anticoagulante da rivaroxabana. Além disso, o uso de rivaroxabana em pacientes com prótese valvar mecânica é inadequado segundo as diretrizes atuais, sendo recomendada a transição para antagonistas da vitamina K assim que possível.