Traitement de première ligne pour l'hépatite B chronique
Le traitement de première ligne pour l'hépatite B chronique est l'entécavir ou le ténofovir disoproxil fumarate (TDF), qui sont des analogues nucléos(t)idiques oraux avec une puissante suppression virale et une barrière génétique élevée à la résistance. 1
Critères pour initier le traitement
Évaluation initiale nécessaire:
- Statut HBeAg et anti-HBe
- Quantification de l'ADN VHB
- Tests de fonction hépatique (ALT/AST)
- Évaluation de la fibrose hépatique
Indications de traitement:
- Patients avec cirrhose décompensée: traitement immédiat si ADN VHB détectable
- Patients avec cirrhose compensée: traitement si ADN VHB ≥2 000 UI/mL
- Patients sans cirrhose: traitement si ADN VHB ≥2 000 UI/mL et élévation persistante des ALT ou fibrose modérée à sévère
Options thérapeutiques de première ligne
Analogues nucléos(t)idiques oraux (recommandés)
Entécavir:
- Dosage: 0,5 mg par jour
- Avantages: puissante suppression virale, faible taux de résistance (<1% à 4 ans chez les patients naïfs)
- Particulièrement adapté aux patients avec fonction rénale altérée
Ténofovir disoproxil fumarate (TDF):
- Dosage: 300 mg par jour
- Avantages: puissante suppression virale, barrière génétique élevée à la résistance
- Surveillance de la fonction rénale nécessaire
Ténofovir alafénamide (TAF):
- Dosage: 25 mg par jour
- Meilleur profil de sécurité rénale et osseuse que le TDF
Interféron pégylé (option alternative)
- Avantages: durée de traitement finie, absence de résistance
- Inconvénients: effets secondaires nombreux, contre-indiqué dans la cirrhose décompensée
- Durée de traitement: 48 semaines pour HBeAg-positif, 12 mois pour HBeAg-négatif
Surveillance du traitement
- ADN VHB: tous les 3 mois jusqu'à indétectable, puis tous les 3-6 mois
- ALT/AST: mensuellement jusqu'à normalisation, puis tous les 3 mois
- HBeAg/anti-HBe: tous les 6 mois chez les patients HBeAg-positifs
- Fonction rénale: régulièrement, particulièrement avec le ténofovir
Durée du traitement
- Patients HBeAg-positifs: continuer au moins 6 mois après séroconversion HBeAg confirmée
- Patients HBeAg-négatifs: traitement à long terme généralement nécessaire (taux de rechute 80-90% si arrêt après 1-2 ans)
Résistance aux antiviraux
- Résistance à la lamivudine: jusqu'à 70% après 5 ans de traitement
- Résistance à l'adéfovir: environ 30% après 5 ans
- Résistance à l'entécavir: <1% après 4 ans chez les patients naïfs
- Résistance au ténofovir: très rare
Précautions importantes
- Risque d'exacerbation sévère de l'hépatite B après arrêt du traitement
- Surveillance étroite de la fonction hépatique nécessaire si arrêt du traitement
- Prophylaxie antivirale recommandée pour les patients recevant une chimiothérapie ou un traitement immunosuppresseur
Les analogues nucléos(t)idiques de nouvelle génération (entécavir et ténofovir) sont préférés en première ligne en raison de leur puissance antivirale et de leur faible risque de résistance 1, 2. Le choix entre ces options doit prendre en compte le profil du patient, notamment sa fonction rénale, ses comorbidités et le risque de non-observance.