Prise en charge de l'hépatite B
Le traitement de l'hépatite B chronique repose principalement sur les antiviraux oraux de haute barrière génétique à la résistance, notamment l'entécavir et le ténofovir, qui sont recommandés en première intention en raison de leur puissante suppression virale et de leur excellent profil de sécurité à long terme. 1
Indications du traitement
La décision de traiter doit être basée sur plusieurs facteurs :
Patients nécessitant un traitement immédiat :
- Insuffisance hépatique aiguë
- Cirrhose décompensée
- Exacerbation sévère d'hépatite B chronique
- Cirrhose compensée avec ADN VHB ≥2000 UI/mL (indépendamment des ALAT) 1
Patients sans cirrhose :
Options thérapeutiques
1. Antiviraux oraux (analogues nucléos(t)idiques)
Les médicaments de première ligne recommandés sont :
| Antiviral | Posologie | Avantages |
|---|---|---|
| Entécavir | 0,5 mg/jour | Haute barrière génétique à la résistance |
| Ténofovir disoproxil fumarate (TDF) | 300 mg/jour | Haute barrière génétique à la résistance |
| Ténofovir alafénamide (TAF) | 25 mg/jour | Meilleur profil de sécurité rénale et osseuse |
Ces médicaments sont à prendre à jeun (au moins 2 heures après un repas et 2 heures avant le prochain repas) 1, 3
2. Interféron pégylé
- Peut être utilisé chez certains patients avec fonction hépatique préservée et cirrhose compensée
- Contre-indiqué en cas de cirrhose décompensée en raison du risque de complications graves 1
- Avantage : durée de traitement finie (généralement 48 semaines)
- Inconvénient : effets secondaires plus importants et taux de réponse limité 4
Durée du traitement
- Patients AgHBe positifs : minimum 12 mois, à poursuivre 3-6 mois après séroconversion AgHBe confirmée 1
- Patients AgHBe négatifs : traitement prolongé (plusieurs années), durée optimale non établie 1
- Patients cirrhotiques : traitement à long terme, généralement à vie 1
Surveillance du traitement
| Test | Fréquence |
|---|---|
| ADN VHB | Tous les 3 mois jusqu'à indétectabilité, puis tous les 3-6 mois |
| ALAT/ASAT | Mensuel jusqu'à normalisation, puis tous les 3 mois |
| AgHBe/anti-HBe | Tous les 6 mois chez les patients AgHBe positifs |
| Fonction rénale | Régulièrement, surtout sous ténofovir |
Résultats du traitement à 48-52 semaines (patients AgHBe positifs)
| Agent | ADN VHB <60-80 UI/mL | Normalisation ALAT | Séroconversion AgHBe | Perte AgHBs |
|---|---|---|---|---|
| PEG-IFN-α2a | 14% | 41% | 32% | 3% |
| Entécavir | 67% | 68% | 21% | 2% |
| Ténofovir | 76% | 68% | 21% | 3% |
Gestion de la résistance
- En cas de résistance à la lamivudine, l'ajout ou le changement pour un antiviral sans résistance croisée est crucial pour restaurer la suppression virale 1, 5
- La percée virologique (augmentation de l'ADN VHB >1 log10 UI/ml par rapport au nadir) peut indiquer une résistance 1
- L'utilisation d'antiviraux à haute barrière génétique (entécavir, ténofovir) en première intention réduit considérablement le risque de résistance 5
Populations spéciales
- Femmes enceintes avec taux élevés d'ADN VHB (>200 000 UI/mL) : prophylaxie antivirale avec TDF à partir de 24-28 semaines de gestation 1
- Co-infection VIH : traitement antiviral préférentiel avec régimes contenant du ténofovir, éviter la monothérapie par lamivudine 1
- Patients sous immunosuppresseurs/chimiothérapie : prophylaxie antivirale avec médicaments à haute barrière génétique pour prévenir la réactivation du VHB 1
Points importants à retenir
- L'arrêt prématuré du traitement peut entraîner des poussées d'hépatite, nécessitant une surveillance étroite des ALAT (au moins mensuelle pendant les 3 premiers mois) 1, 3
- Le traitement de l'hépatite B ne guérit pas l'infection mais supprime la réplication virale, diminue l'inflammation et la fibrose hépatique, et prévient la progression de la maladie 3
- La suppression virale à long terme améliore l'inflammation hépatique et la fibrose, prévenant l'évolution vers la cirrhose décompensée et réduisant (sans éliminer) le risque de carcinome hépatocellulaire 1
- L'observance du traitement est essentielle pour obtenir une suppression adéquate de l'ADN VHB 6
Le choix initial d'un médicament puissant à haute barrière génétique à la résistance est fondamental pour obtenir une suppression virale rapide et durable, ce qui représente la meilleure stratégie pour prévenir l'échec thérapeutique et la résistance aux médicaments.