Opciones de tratamiento para prurito hepático después de colestiramina
La rifampicina es la opción de primera línea recomendada para el prurito hepático cuando la colestiramina no es efectiva o no se tolera, iniciando con 150 mg dos veces al día y pudiendo aumentar hasta 600 mg dos veces al día con monitorización de la función hepática. 1, 2
Algoritmo de tratamiento escalonado
- Primera línea: Colestiramina (4-9 g/día)
- Segunda línea: Rifampicina (iniciar con 150 mg/día, aumentar hasta 600 mg/día)
- Tercera línea: Sertralina (25-100 mg/día)
- Cuarta línea: Naltrexona o nalmefene (iniciar con 12.5-25 mg/día, aumentar hasta 50 mg/día)
- Quinta línea: Considerar dronabinol, fenobarbital, propofol o tacrolimus tópico
Rifampicina como segunda opción
La rifampicina es actualmente considerada la opción más efectiva después de la colestiramina según las guías de la Asociación Británica de Dermatólogos 1 y la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas 2. Dos meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados sugieren que la rifampicina es efectiva en reducir el prurito hepático 1.
Consideraciones importantes:
- Dosificación: Iniciar con 150 mg dos veces al día, pudiendo aumentar hasta 600 mg dos veces al día 1
- Monitorización: Control estricto de la función hepática por riesgo de hepatotoxicidad
- Efectos secundarios: Coloración de secreciones (orina, lágrimas) y hepatitis inducida por medicamentos en hasta 12% de pacientes colestásicos después de 2-3 meses 2, 3
Otras opciones terapéuticas
Sertralina
- Considerada tercera línea de tratamiento 1, 2
- Dosis: 25-100 mg diarios
- Mecanismo de acción para aliviar el prurito no está completamente claro
- La experiencia clínica ha sido decepcionante para muchos médicos 2
Antagonistas opioides
- Naltrexona: Cuarta línea de tratamiento
- Iniciar con dosis bajas (12.5-25 mg) para evitar reacciones similares a la abstinencia de opioides
- Puede aumentarse hasta 50 mg diarios 1, 2
- Nalmefene: Alternativa a naltrexona (0.25-1 mg/kg/día IV) 2
Tratamientos no recomendados
- Gabapentina: No se recomienda para prurito hepático 1, 2
- Antihistamínicos sedantes: Eficacia limitada y pueden predisponer a demencia con uso prolongado 1, 2
- Ondansetrón: Evidencia insuficiente para respaldar su uso rutinario 2
Intervenciones no farmacológicas
- Uso de emolientes para prevenir sequedad cutánea
- Evitar baños o duchas calientes
- Usar geles refrescantes (p.ej., mentol) para áreas afectadas
- Mantener las uñas cortas para minimizar daños por rascado 2
Advertencias y precauciones
Es importante destacar que la rifampicina puede causar hepatitis significativa en aproximadamente 7.3% de los pacientes tratados por enfermedad hepática colestásica 3. En casos graves, puede provocar deterioro de la función sintética hepática, llegando incluso a requerir trasplante hepático en casos extremos 3.
Para pacientes con prurito refractario a estos tratamientos, se deben considerar intervenciones especializadas como diálisis de albúmina extracorpórea, plasmaféresis, drenaje del conducto biliar o trasplante hepático, pero solo cuando todas las demás intervenciones han fallado 2.