What is the treatment for recurrent cholangitis after pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure)?

Trattamento della colangite ricorrente post cefalopancreasectomia

Il trattamento della colangite ricorrente dopo cefalopancreasectomia richiede un approccio combinato di drenaggio biliare e terapia antibiotica, con l'opzione di ricostruzione chirurgica con un'ansa di Roux-en-Y più lunga nei casi refrattari. 1, 2

Approccio diagnostico e terapeutico

Valutazione iniziale

• Eseguire prontamente una colangiografia retrograda endoscopica (ERCP) per escludere stenosi dominanti 3
• Ottenere campioni per esame citologico e/o biopsia endoscopica per escludere malignità 3
• Eseguire imaging come TC addominale trifasica e MRCP con contrasto per valutare dilatazioni dei dotti biliari e raccolte fluide 1

Trattamento di prima linea

1. Drenaggio biliare:

   • ERCP con dilatazione endoscopica con o senza posizionamento di stent è il trattamento di prima scelta 3, 1
   • In caso di fallimento dell'approccio endoscopico, considerare il drenaggio biliare percutaneo transepatico (PTBD) 1

2. Terapia antibiotica:

   • Iniziare con amoxicillina/acido clavulanico 2g/0,2g ogni 8 ore per via endovenosa 1
   • Alternative: piperacillina/tazobactam, meropenem, doripenem o imipenem/cilastatina 1
   • Durata: 4-7 giorni per pazienti immunocompetenti con adeguato controllo della fonte di infezione 1
   • Estendere a 2 settimane se si isolano Enterococchi o Streptococchi 1

Gestione dei drenaggi biliari

• Lavaggio immediato dei drenaggi biliari nei pazienti febbrili 1
• Utilizzare tecnica sterile, soluzione fisiologica (10-20 ml) con irrigazione delicata 1
• Continuare il lavaggio regolare ogni 8-12 ore 1
• Ottenere campioni di bile per coltura e antibiogramma 1

Trattamento della colangite ricorrente

Terapia antibiotica di mantenimento

• Per pazienti con episodi ricorrenti di colangite, si raccomanda una terapia antibiotica di mantenimento a lungo termine 3, 4
• Utilizzare antibiotici orali a dosaggi inferiori a quelli terapeutici 4
• Opzioni: cotrimoxazolo (trimetoprim/sulfametossazolo), amoxicillina, cefalexina 5, 6

Opzioni chirurgiche per casi refrattari

• In pazienti con colangite ricorrente refrattaria alla terapia endoscopica e/o percutanea, considerare la terapia chirurgica 3
• La costruzione di una nuova epatico-digiunostomia con un'ansa di Roux-en-Y lunga (circa 100 cm) può prevenire il reflusso di contenuto intestinale nell'albero biliare 2
• Questa opzione chirurgica ha dimostrato di essere efficace nel prevenire ulteriori episodi di colangite in pazienti con colangite ricorrente dopo cefalopancreasectomia 2

Considerazioni per casi severi

• In pazienti con colangite batterica refrattaria, valutare per trapianto di fegato 3
• Nei pazienti gravemente malati con setticemia, è preferibile una combinazione antibiotica 5
• La terapia con aminoglicosidi dovrebbe essere limitata a pochi giorni a causa dell'aumentato rischio di nefrotossicità durante la colestasi 5

Punti chiave e insidie da evitare

• Il drenaggio biliare è fondamentale anche se si osserva un miglioramento clinico con la terapia conservativa, poiché la colangite è più probabile che si ripresenti con ostruzione continua 5
• L'uso prolungato o ricorrente di antibiotici aumenta il rischio di sviluppare organismi resistenti 1
• I fluorochinoloni, storicamente utilizzati come prima linea per la loro buona penetrazione biliare, hanno un ruolo ridotto a causa dell'aumento della resistenza e degli effetti collaterali 1
• La colangite ricorrente dopo epatico-digiunostomia può essere causata dal reflusso di contenuto intestinale nell'albero biliare, richiedendo una ricostruzione chirurgica 2