Prevenzione della colangite post pancreasectomia
La somministrazione routinaria di antibiotici profilattici prima di procedure biliari è fortemente raccomandata per prevenire la colangite post pancreasectomia, in particolare nei pazienti sottoposti a ERCP o con drenaggio biliare incompleto. 1
Misure preventive principali
Profilassi antibiotica
- La Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE) e l'Associazione Europea per lo Studio del Fegato (EASL) raccomandano fortemente la somministrazione routinaria di antibiotici profilattici prima di ERCP nei pazienti con colangite sclerosante primitiva e, per estensione, nei pazienti post-pancreasectomia 1
- La scelta dell'antibiotico dovrebbe essere basata sui pattern locali di resistenza, ma amoxicillina/clavulanato è generalmente raccomandata come prima linea per pazienti immunocompetenti 2
- Dosaggio raccomandato: amoxicillina/clavulanato 2g/0,2g ogni 8 ore per via endovenosa 2
- Durata:
- 4 giorni per pazienti immunocompetenti con adeguato controllo della fonte di infezione
- Fino a 7 giorni per pazienti immunocompromessi o critici 2
Gestione del drenaggio biliare
- Il drenaggio biliare adeguato è fondamentale per prevenire la colangite 1, 2
- ERCP con dilatazione endoscopica con o senza posizionamento di stent è il trattamento di prima linea per il drenaggio biliare 2
- In caso di fallimento dell'ERCP, il drenaggio biliare transepatico percutaneo (PTBD) è raccomandato 1, 2
- Il drenaggio chirurgico aperto dovrebbe essere considerato solo come ultima risorsa, quando il drenaggio endoscopico o percutaneo è controindicato o non è riuscito 1, 2
Gestione dei drenaggi biliari
- Lavaggio immediato dei drenaggi biliari nei pazienti febbrili per prevenire la progressione verso colangite grave e sepsi 2
- Tecnica di lavaggio:
- Utilizzare tecnica sterile
- Soluzione salina normale (tipicamente 10-20 ml)
- Irrigazione delicata
- Osservare il fluido di ritorno per colore, consistenza e presenza di detriti 2
- Ottenere campioni di bile per coltura e test di sensibilità prima o durante la procedura di lavaggio 2
Fattori di rischio per colangite post-operatoria
- Sesso maschile
- Patologia benigna sottostante
- Complicanze post-operatorie con classificazione Clavien-Dindo di grado > III 3
- Stenosi biliare (presente nel 57,8% dei casi di colangite post-operatoria) 3
- Drenaggio biliare incompleto 1
Gestione delle stenosi biliare
- Dilatazione percutanea con palloncino (73,1% dei casi)
- Stenting endoscopico (11,5% dei casi)
- La revisione chirurgica è necessaria solo nel 15,4% dei casi di stenosi dell'epaticodigiunostomia 3
Terapia di mantenimento
- Per pazienti con colangite ricorrente, è raccomandata una terapia antibiotica di mantenimento a lungo termine 4, 5
- Il cotrimoxazolo orale (trimetoprim/sulfametossazolo) è l'agente preferito per la terapia di mantenimento 5
- Per pazienti con colangite batterica refrattaria al trattamento, dovrebbe essere valutato il trapianto di fegato 2
Avvertenze e insidie
- L'uso prolungato o ricorrente di antibiotici aumenta il rischio di sviluppare organismi resistenti 2
- Il fallimento nel raggiungere un drenaggio biliare completo è il fattore più importante nel predire la setticemia 5
- La profilassi antibiotica dovrebbe essere prolungata fino a quando il dotto biliare non è disostruito 5
- I pazienti con sistema biliare compromesso (ad esempio, a causa di un'endoprotesi in situ o epaticodigiunostomia) sono inclini a sviluppare episodi ricorrenti di colangite 4
La prevenzione della colangite post pancreasectomia richiede un approccio proattivo che combina profilassi antibiotica, drenaggio biliare adeguato e gestione attenta dei drenaggi biliari. L'identificazione precoce e il trattamento delle stenosi biliari sono cruciali per prevenire episodi ricorrenti di colangite.