What is the current guideline for managing cholangitis?

Guideline Terkini untuk Manajemen Kolangitis

Untuk kolangitis akut, prioritas utama adalah dekompresi bilier segera dikombinasikan dengan antibiotik spektrum luas, dengan ERCP sebagai modalitas pilihan untuk drainase bilier pada kasus sedang hingga berat. 1

Prinsip Manajemen Utama

Terapi Antibiotik

Antibiotik spektrum luas harus dimulai dalam 1 jam pada pasien dengan sepsis berat atau syok, sementara pada pasien tanpa syok dapat ditunda hingga 6 jam untuk sampling diagnostik. 1

• Antibiotik harus mencakup organisme gram-negatif aerobik enterik (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), gram-positif Enterococcus, dan bakteri anaerob (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens) 2
• Pilihan lini pertama untuk kasus ringan: fluoroquinolone seperti ciprofloxacin 1
• Untuk kasus berat: sefalosporin intravena atau penisilin spektrum luas dengan penambahan cakupan anaerobik 1
• Antibiotik yang sering digunakan untuk peritonitis bilier: piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem, atau aztreonam dikombinasi dengan amikacin pada kasus syok 1
• Fluconazole harus ditambahkan pada kasus dengan diagnosis tertunda atau pasien rapuh 1

Durasi terapi antibiotik adalah 4 hari tambahan setelah kontrol sumber melalui dekompresi saluran empedu. 1

• Terapi harus dilanjutkan selama 2 minggu jika ditemukan Enterococcus atau Streptococcus untuk mencegah endokarditis infektif 1
• Untuk biloma dan peritonitis generalisata, pertimbangkan terapi 5-7 hari 1
• Terapi harus disesuaikan berdasarkan hasil kultur empedu dan darah 1

Dekompresi Bilier

ERCP adalah modalitas pilihan untuk dekompresi bilier pada pasien dengan kolangitis akut sedang/berat. 1

• Pada kolangitis berat dengan hipotensi dan gangguan kesadaran, ERCP dengan nasobiliary drainage (ENBD) + endoscopic sphincterotomy (EST) menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah dibandingkan drainase T-tube melalui laparotomi 1
• Opsi endoskopik transpapiler meliputi: pemasangan stent bilier atau nasobiliary drain di atas lokasi obstruksi ± sphincterotomy 1
• Stent indwelling dan kateter nasobiliary sama-sama efektif, namun stent indwelling mengurangi ketidaknyamanan pasca-prosedur 1

Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) harus dicadangkan untuk pasien yang gagal dengan ERCP. 1

• PTBD diperlukan ketika kanulasi bilier tidak berhasil atau papilla tidak dapat diakses 1
• Komplikasi PTBD meliputi: peritonitis bilier, hemobilia, pneumotoraks, hematoma, abses hati, dan ketidaknyamanan terkait kateter 1

Drainase terbuka hanya digunakan pada pasien dengan kontraindikasi drainase endoskopik atau perkutan, atau ketika keduanya tidak berhasil. 1

• Operasi emergensi untuk kolangitis berat memiliki angka mortalitas tinggi 1
• Indikasi untuk operasi emergensi semakin jarang dengan kemajuan teknik endoskopik 1

Manajemen Kolangitis dalam Konteks PSC

Profilaksis Antibiotik

Pasien dengan PSC yang menjalani ERCP harus menerima antibiotik profilaksis. 1

• ERCP (terutama dengan stenting) adalah faktor risiko mayor untuk kolangitis bakterial pada PSC 1
• Bakterobilia dilaporkan pada 55% pasien saat transplantasi hati, meningkat hingga 77% pada mereka dengan faktor predisposisi seperti striktur bilier atau instrumentasi bilier sebelumnya 1

Manajemen Striktur

Pada pasien PSC dengan kolangitis akut berat dan striktur saluran empedu dominan, dekompresi bilier urgen diperlukan karena mortalitas tinggi jika tidak diobati. 1

• Dilatasi striktur high-grade direkomendasikan jika dianggap sebagai penyebab komplikasi seperti kolangitis bakterial 1
• Pada kolangitis bakterial ringan, mungkin dapat menunggu lebih lama untuk respons terhadap terapi antibiotik sebelum ERCP dan dilatasi striktur 1
• Dilatasi bilier lebih disukai daripada pemasangan stent bilier pada pasien yang menjalani ERCP untuk striktur dominan 1
• Stent jangka pendek tidak superior dibandingkan dilatasi balon dalam hal patensi bebas rekurensi, tetapi dikaitkan dengan kejadian kolangitis bakterial yang lebih tinggi (12% vs 3%) 1

Pertimbangan Khusus

• Infeksi bilier sering polimikrobial, dengan organisme paling umum: E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Clostridium, Streptococcus, Pseudomonas, dan spesies Bacteroides 1
• Candida dalam empedu dikaitkan dengan prognosis buruk dan sering diamati pada penyakit stadium lanjut 1
• Terapi antijamur harus dipertimbangkan pada pasien dengan kolangitis yang tidak merespons terapi antibiotik 1
• Untuk kolangitis rekuren sekunder akibat kolangiopati intrahepatik kompleks, rotasi antibiotik kadang digunakan, namun dapat menyebabkan resistensi multipel dan harus dihindari jika memungkinkan 1

Peringatan Penting

• Sekitar 20% pasien dengan kolangitis akut gagal merespons terapi konservatif dengan antibiotik dan memerlukan dekompresi bilier urgen 2
• Keterlambatan intervensi bedah dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas, kemungkinan masuk ICU yang lebih tinggi, dan hospitalisasi pasca-operatif yang berkepanjangan 1
• Tanpa intervensi endoskopik, terapi antibiotik jangka pendek saja tidak cukup untuk mengeradikasi bakteri dari saluran empedu pasien dengan striktur high-grade 1
• Bakteria dalam empedu tidak memperburuk outcome jika stenosis high-grade diobati secara endoskopik dan infeksi diobati secara adekuat dengan antibiotik 1