What is the management approach for hypodensity in the periventricular white matter suggestive of gliosis due to microangiopathy?

Abordagem do Tratamento para Hipodensidade da Substância Branca Periventricular por Microangiopatia

O tratamento da hipodensidade da substância branca periventricular sugestiva de gliose por microangiopatia deve focar no controle rigoroso dos fatores de risco vascular, com pressão arterial alvo <140/90 mmHg e terapia antiplaquetária com AAS 81-100mg diariamente. 1

Avaliação Diagnóstica

A hipodensidade da substância branca periventricular na tomografia computadorizada (TC) geralmente representa alterações isquêmicas associadas à doença microvascular cerebral. Para melhor caracterização destas lesões:

• Ressonância Magnética (RM): É o próximo passo recomendado para avaliação detalhada das lesões da substância branca 1

  • Protocolo recomendado: imagens 3D T1, FLAIR, T2, imagens ponderadas em susceptibilidade (SWI), difusão (DWI) e T1 com contraste
  • A RM é mais sensível que a TC para detectar lesões sutis e caracterizar a natureza das anormalidades

• Padrões de distribuição: Avaliar o padrão de distribuição das lesões, que pode ajudar a diferenciar entre microangiopatia hipertensiva e outras causas 2

Manejo dos Fatores de Risco Vascular

O tratamento deve focar no controle dos fatores de risco vascular que contribuem para a microangiopatia:

1. Controle da Pressão Arterial:

   • Meta: PA <140/90 mmHg (ou mais baixa, se tolerada) 1
   • O controle rigoroso da pressão arterial é fundamental para prevenir a progressão das lesões

2. Terapia Antiplaquetária:

   • AAS 81-100mg diariamente é recomendado quando há evidência de alterações isquêmicas 1

3. Controle Glicêmico:

   • O controle rigoroso da glicemia é essencial em pacientes diabéticos 3
   • A hiperglicemia crônica está associada ao desenvolvimento de microangiopatia 3

4. Manejo de Lipídios:

   • Considerar terapia com estatinas conforme o risco cardiovascular global 1

5. Cessação do Tabagismo:

   • Fundamental para reduzir o risco de progressão da doença microvascular 1

Monitoramento e Seguimento

• Avaliação Neurológica: Recomendada para pacientes com sintomas neurológicos progressivos ou com alterações extensas da substância branca 1

• Acompanhamento por Imagem: Considerar RM de controle para avaliar a progressão das lesões, especialmente em pacientes jovens (<45 anos) ou com alterações extensas 1

• Avaliação Cognitiva: Importante para detectar precocemente déficits cognitivos, já que a hipodensidade da substância branca está associada a comprometimento cognitivo 4

Considerações Especiais

• Pacientes Jovens: Em pacientes jovens (<45 anos) com alterações inexplicadas da substância branca, considerar causas menos comuns, como doenças genéticas ou inflamatórias 1

• Padrões Atípicos: Lesões extensas ou com distribuição atípica podem requerer avaliação mais abrangente 1

• Microangiopatia Avançada: Em casos de microangiopatia avançada, o fluxo sanguíneo cerebral regional periventricular pode estar significativamente reduzido, exigindo monitoramento mais rigoroso 5

Armadilhas e Cuidados

• A presença de hipodensidades na substância branca não necessariamente se correlaciona com déficits neuropsicológicos; estes estão mais associados à redução do fluxo sanguíneo cerebral e atrofia 4

• Não confundir com outras causas de lesões da substância branca, como esclerose múltipla, vasculite cerebral ou leucoencefalopatias genéticas 3

• A presença de microangiopatia pode aumentar o risco de eventos cerebrovasculares futuros, especialmente quando coexiste com doença estenótica de grandes vasos 6

O manejo adequado dos fatores de risco vascular e o monitoramento regular são fundamentais para prevenir a progressão da doença e reduzir o risco de complicações cerebrovasculares.