Traitement Antidiabétique après un AVC
Pour les patients diabétiques ayant subi un AVC, le traitement antidiabétique devrait inclure des agents hypoglycémiants ayant démontré un bénéfice cardiovasculaire, notamment un inhibiteur du SGLT-2 ou un agoniste du récepteur du GLP-1.
Objectifs glycémiques
- Cible d'HbA1c ≤ 7% recommandée pour la plupart des patients, surtout ceux <65 ans sans comorbidités limitant l'espérance de vie 1
- Cette cible doit être individualisée selon le risque d'événements indésirables et les caractéristiques du patient
- Pour les patients âgés ou avec des comorbidités importantes, une cible moins stricte (7-8%) peut être envisagée pour réduire le risque d'hypoglycémie 1
Choix des agents antidiabétiques
Première ligne de traitement
Inhibiteurs du SGLT-2 (comme l'empagliflozin, canagliflozin)
Agonistes du récepteur du GLP-1 (comme semaglutide, dulaglutide)
- Réduction significative du risque d'AVC ischémique 3
- Particulièrement efficaces pour la prévention primaire et secondaire des événements cardiovasculaires
Autres options thérapeutiques
- Metformine : peut être poursuivie si déjà utilisée, avec un bénéfice potentiel sur le risque d'AVC 4, 5
- Pioglitazone : peut être considérée chez les patients ≤6 mois après un AVC/AIT avec résistance à l'insuline, HbA1c <7,0%, et sans insuffisance cardiaque ni cancer de la vessie 1, 6
Approche multidimensionnelle
Une prise en charge complète est indiquée pour atteindre les objectifs glycémiques et améliorer les facteurs de risque d'AVC 1:
- Conseils sur le mode de vie
- Thérapie nutritionnelle médicale
- Éducation à l'autogestion du diabète
- Soutien psychologique
- Traitement médicamenteux adapté
Gestion des facteurs de risque associés
Pression artérielle
- Cible <130/80 mmHg 1, 7
- Privilégier les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) combinés à un diurétique thiazidique 1
Lipides
- Traitement par statine à haute intensité recommandé
- Cible de LDL-cholestérol <1,8 mmol/L (70 mg/dL) 1
Antiagrégants plaquettaires
- Aspirine (75-325 mg par jour) ou clopidogrel (75 mg par jour) 7
- Double antiagrégation plaquettaire (aspirine + clopidogrel) pendant 21 jours après l'événement initial, puis passage à monothérapie 7
Points importants et précautions
- Le dépistage du prédiabète/diabète est raisonnable chez les patients ayant subi un AVC/AIT en utilisant l'HbA1c 1
- Pour les patients avec prédiabète et AVC/AIT, l'optimisation du mode de vie est bénéfique pour prévenir la progression vers le diabète 1
- Éviter l'utilisation prolongée de la double antiagrégation plaquettaire au-delà de 21-30 jours en raison du risque hémorragique accru 7
- Surveiller régulièrement la glycémie, la pression artérielle et le profil lipidique
Cas particuliers
- Chez les patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, privilégier un inhibiteur du SGLT-2 1
- Pour les patients avec maladie rénale chronique, adapter les doses des antidiabétiques selon la fonction rénale 2, 8
- En cas d'AVC cardio-embolique avec fibrillation auriculaire, associer une anticoagulation appropriée 7
Le choix du traitement antidiabétique après un AVC doit prioritairement cibler la réduction des événements cardiovasculaires majeurs, tout en maintenant un contrôle glycémique adéquat pour réduire les complications microvasculaires.